Çocuk sahibi olamayan erkeklerde bazen çok nadir görülen ve ilk başta akla gelmeyen hastalıklar olabilir. Ancak detaylı bir inceleme yapılırsa bu hastalıklar tanınabilir. Atlanması durumunda hem tedavi başarısız olacaktır hem de çocuğa aktarılabilecek çok önemli bozukluklar gözden kaçırılabilir. Böyle çiftlerin genetik bakımdan da iyice bilgilendirilmeleri gerekir. Son yıllarda tıpta kaydedilen ilerlemeler bu gibi bozuklukların tedavisinde de önemli ilerleme sağlamıştır.
Klinefelter Sendromu: 1500 doğumda bir görülen genetik bir bozukluktur. Normalde 46,XY olması gereken
kromozom dizilişi, bir X kromozomu fazla gelerek 47,XXY şeklinde olmuştur. Bu da testis gelişimi ve sperm üretimini bozar. Genelde uzun boylu, göğüslerde jinekomasti denilen büyüme ve testislerin küçük kalması ile karakterizedir. Testosteron yetersizliğine bağlı sakal çıkması azalmış olabilir. Kesin tanı kromozom analizi ile konulabilir. Çok nadiren meni tahlillerinde az sayıda sperm görülür. Asıl tedavisi testislerden mikroTESE ile sperm alınmasıdır. Ancak olguların az bir kısmında sperm bulunur. Bozulmuş hormonal dengenin düzeltilmesi, sperm bulma olasılığını artırabilir. Ama doğal yolla çocuk sahibi olunması beklenmemelidir.
Detaylı bilgi için tıklayınız.
Globozoospermi (Yuvarlak başlı sperm): Sperm tahlillerinde tüm sperm hücrelerinin başının normal oval
şeklini kaybederek yuvarlak biçim almasıdır. Sperm başının ön kısmında bulunan ve akrozom denilen kısım gelişmemiştir. Akrozom, spermin yumurtaya girmesinde görev alır. Bunun gelişmemesi spermin yumurtaya girmesine engel olur. Dolayısıyla böyle hastaların doğal yolla çocuk sahibi olmaları da beklenmez. Tanı ancak detaylı bir sperm morfoloji analiziyle konulabilir.
Globozoospermide DPY19L2 adlı bir genin bozuk olduğu gösterilmiştir. Spermlerin genetik yapıları da bozulduğu için tüp bebek şansı da çok düşüktür. Bunlarda özellikle sperm DNA hasar oranı artar ve anöploidi ya da kondensasyon yetersizliği şeklinde kromozom bozuklukları ortaya çıkar. Eğer detaylı genetik analizlerle genetik yapının sağlıklı olduğu görülürse, tüp bebek denenebilir. Tüp bebek sırasında yumurtanın aktivasyonuna yönelik ilave işlemler de gerekir. Sperm genetiğindeki bozuklukların düzeltilmesi gebelik şansını artırabilir. Tüp bebek yapılırsa olguların üçte birinde gebelik gerçekleşebilir. Ancak son 20 yıl içerisinde yapılan tüp bebek girişimlerinde sadece 34 çocuğun dünyaya geldiği bildirilmiştir (Chansel 2015). Bununla birlikte bildirilmemiş vakalar da olabilir. Doğal yolla 2 gebelik görülmüş olmakla birlikte her ikisi de düşükle sonuçlanmıştır. Spermlerdeki genetik kusurun çocuğa da geçme olasılığına karşı aile uyarılmalıdır.
Globozoospermide sperm hücre iskeletini oluşturan bir protein (calicin)’in de eksik olduğu bildirilmektedir. Aile fertleri arasında görüldüğü için genetik nedenlere bağlı olabileceği ileri sürülür. Bu hastalığın iki formu bulunur. Tip I akrozom; akrozom içeriğinin komplet yokluğunu ifade eder. Hastalığın klasik formu olup, spermatozoanın yumurtayı fertilize etme yeteneği bulunmaz. Tip II defekt taşıyan spermatozoa ise akrozom kalıntıları bulundurabilir ve bu nedenle oositi fertilize edebilecek bir miktar potansiyele de sahiptir.
Hastalığın kalıtımsal geçişi tam açıklanmış değildir. Her ne kadar yuvarlak başlı spermatozoalar kullanılarak yapılan ICSI ile az sayıda gebelik bildirilmişse de, çoğu deneme başarısız kalmıştır. Başarısızlıktan sorumlu olarak, fertilizasyonu takiben oositin aktive olmayıp metafaz II’de kalması sonucu gelişen erken kromozom kondensasyonu ileri sürülmektedir.
Tedavide tek seçenek ICSI’dir. Ama genetik defektin çocukta ortaya çıkarabileceği anomaliler yönünden dikkatli olunması ve gerekli danışmanlığın verilmesi gerekir.
Pinhead Sperm (Nokta başlı sperm): Başı olmaksızın sadece kuyruktan oluşan spermlerdir. Boyun bölgesinden
itibaren baş gelişmemiştir. Ama kuyruk normal hareketini sürdürür. Çocuk olmasını sağlayacak genetik materyal içermediği için de normal sperm testlerinde değerlendirmeye alınmaz. Pinhead sperm, sperm üretimi sırasında ortaya çıkan bir anomaliden kaynaklanır. Normalde kuyruğun geliştiği sentrioller, akrozom denilen ve sperm başının ön kısmında yerleşen organelin tam aksi kutbunda konumlanır ve kuyruk da buradan gelişir. Eğer bu sırada sentrioller bunun dışında bir yerde yerleşirse, baş kısmı boyun bölgesine bağlanamaz, kopar. Böylece zayıflayan baş, epididimden geçerken tamamen ayrılarak absorbe edilir. Neticede meni tahlilinde spermin sadece kuyruğu görülür. Başın koptuğu uçta sitoplazmik artık da küçük bir baş gibi görüntü verebilir.
Böyle olguların tedavisinde, öncelikle pinhead tanısından emin olunmalı. Çünkü bu çok nadir bir bozukluk olup, küçük baş anomalisi ile karışabilir. Küçük başlı spermlerde genetik malzeme sağlam ise, çocuk olması beklenebilir. Oysa pinhead spermlerde hiç baş bulunmadığı için genetik materyal de yoktur. Dolayısıyla tüp bebek ya da doğal yolla gebelik beklenmez. Ama yapılacak en önemli araştırma, bunun gerçek bir pinhead olgusu mu yoksa arada küçük başlı spermlerin olup olmadığının ortaya çıkarılmasıdır. Bunun için genetik malzemenin varlığını ortaya koyacak testler yapılabilir. Diğer yandan, TESE ile testislerden alınacak doku örneklerinde henüz başını kaybetmemiş sperm hücrelerine de rastlanabilir. Bu şekilde ileri derecede morfolojisi bozuk spermlerde, testislerden alınacak örneklerin de incelenmesi ve gerekiyorsa tüp bebekte bunların kullanılması uygun olur.
46,XX Genetik sonucu: Normal bir erkete kromozom analizi yapıldığında 46,XY şeklinde rapor gelir. Yani bir X ve bir de Y kromozomları bulunmalıdır. Eğer Y yerine ikinci bir X kromozomu varsa, bu 46,XX demektir. “Seks Reversal Sendrom” olarak da bilinir. 20 bin erkekte bir rastlanır. Testisler küçük kalmıştır ve göğüslerde jinekomasti şeklinde büyüme vardır. Kromozom analizinde hiç Y kromozomu bulunmaz ama Y üzerindeki SRY adı verilen ve testis gelişiminden sorumlu bölge, diğer kromozomlar üzerine yerleşerek normal fonksiyonunu sürdürebilir. Dolayısıyla testis gelişir ve testosteron salgısına devam eder. Bu da görünüm olarak erkek yapısını oluşturur. Oysa Y kromozomunun üzerindeki sperm yapımından sorumlu AZF bölgeleri hiç gelişmediği için testislerde sperm üretimi de beklenmez. Eğer bu bölgeleri oluşturan genler de diğer kromozomlar üzerinde yerleşse, belki sperm üretimi de olabilir. Ancak böyle bir olguya şimdiye kadar hiç rastlanılmadı. Yine de 46,XX erkeklerde ileri genetik araştırmaların yapılması, olgunun detaylarını ortaya çıkarması bakımından faydalı olabilir.
Y Kromozomu AZF delesyonları: Y Kromozomu erkekte sperm yapan genleri taşır. Eğer bu genlerde bir eksiklik varsa, “Y kromozomu mikrodelesyonu” olarak adlandırılır. Sperm üretiminden sorumlu genler grup halinde yerleşmişlerdir: AZFa, AZFb ve AZFc. AZFa bölgesinde DDX3Y (DBY olarak da bilinir) ve USP9Y adlı iki gen bulunmaktadır. Bunların eksikliğinde Sertoli cell only sendromu gelişir. AZFb bölgesinde bulunan en önemli gen RNA bağlayıcı motif (RBM) genidir. Bu genin yokluğunda maturasyon duraklaması görülür, yani sperm gelişimi bir seviyeden öteye geçemez. AZFc ise “Deleted in Azoospermia; DAZ” geninin bulunduğu bölgedir ve eksikliğinde değişik derecede sperm sayısında azalma ortaya çıkar. AZFa ve b bölgelerindeki eksikliklerde olgun sperm hücresi oluşumu kesinlikle görülmez ve TESE önerilmez. Oysa AZFc delesyonlarında olguların yarısında TESE’de hatta normal sperm tahlillerinde de olgun sperm çıkması mümkündür. AZF delesyonlarında sperm çıkar ve tüp bebek yapılırsa, erkek çocuklar da babalarındaki aynı bozukluğu taşıyacaklardır.
Daha önce Kemoterapi/Radyoterapi alınmış olması: Tesis tümörü ya da lenfoma gibi hastalıklar nedeniyle kemoterapi alan erkeklerin yaklaşık %80’inde sperm üretimi değişik derecelerde bozulur. %20’sinde ise kalıcı azoospermi gelişir. Bu nedenle kemoterapi öncesi spermlerin dondurularak saklanması önerilir. Eğer ergenlik öncesi dönemde ise, henüz sperm çıkmaya başlamadığı için testis dokusundan alınacak doku parçaları saklanabilir. Erişkin yaşa gelindiğinde bunların tekrar testis içine yerleştirilmesi ile normal sperm yapımının başlayabileceği gözlenmiştir. Kemoterapi alan erkeklerin, son dozu aldıktan sonraki 2 yıl içerisinde eşlerini gebe bırakmaları durumunda, çocukta kromozom bozukluğu gelişme riski vardır. Çünkü kanser ilaçları sperm kök hücrelerinde anöploidi dediğimiz kromozom bozukluklarına yol açabilir. Bunların temizlenmesi ise ortalama 2 yıl alır. Bu nedenle kemoterapinden sonra sperm çıkan erkeklerde çiftin 2 yıl boyunca gebelik koruyucu önlemler alması önerilir. Kısacası, eğer erkek daha önce kemoterapi almış ve azoospermi gelişmişse, tedavinin bitiminin üzerinden 2 yıl geçmemişse, herhangi bir tedaviye başlanmaması ve sadece testis koruyucu tedbirler alınması, 2 yıldan fazla süre geçmişse, mikroTESE ile sperm aranıp tüp bebeğe geçilmesi uygun olur. Testis tümörlü olgularda hormonal stimülasyon riskli olabilir, dikkat edilmeli. Henüz kemoterapi başlamamış erkeklerin ise mutlaka spermlerini saklatması gerekir. Radyoterapi yani ışın tedavisi almış erkekler için de benzer uyarılar ve önlemler geçerlidir. Bu konuda detaylı bilgiyi KEMOTERAPİ ve DOKU NAKLİ sayfalarında bulabilirsiniz.
Spermlerin tümüyle hareketsiz olması (İmmotil Silia Sendromu): Sperm tahlillerinde bütün spermlerin
hareketsiz olması durumudur. Sperm kuyruğunun yapısı, akciğerleri döşeyen siliyalarınki ile aynı olduğu için, bu erkekler çocukluklarından itibaren aynı zamanda solunum yollarından da sık sık iltihaplanma, öksürük gibi şikâyetlerde bulunurlar. Hastalığın temelinde, sperm kuyruğunu oluşturan ve aksonem denilen yapıda hareketi sağlayan dynein kollarının doğuştan gelişmemesi yatar. Çok nadir olup, 20 bin kişiden birinde görülür. Aynı bozukluk solunum yollarında da vardır ve bunun neticesinde sinüzit, bronşektazi gibi hastalıklar ortaya çıkar. Bazen gözlerde, retinitis pigmenoza adı verilen ve görme bozukluğuna yol açan bir hastalık da gelişebilir. Hastaların bir kısmında kalp sağda yer alır. Buna Kartagener sendromu adı verilir.
Bu bozukluk tamamen doğuştan gelen yapısal bir defekten kaynaklanır. Genetik bir eksiklik de söz konusu olabilir. Kesin tanısı, spermlerin elekronmikroskop ile incelenmesiyle konulur. Tüp bebek yapılırsa çocuk sahibi olunması mümkündür. Çocukta genetik bozuklukların ortaya çıkma riskine karşı aile mutlaka bilgilendirilmelidir. Ancak spermlerde hareket bozukluğu yapan ve ilaçla tedavi edilebilecek başka nedeneler de olabileceği için, böyle erkeklerin detaylı olarak araştırılması gerekir. Tüp bebeğe geçmeden önce, bu spermlerin canlı olup olmadıkları vitalite testleri (HOS ya da Eozin testi) ile kontrol edilmelidir.
