Prof.Dr. Kaan Aydos
Çocukluk çağı ve yetişkinlerde karşılaşılan akut lenfositik lösemi, Hodgin hastalığı ve testis kanserlerinde kullanılan kemoterapinin gonadal fonksiyon ve fertilite üzerine toksik etkileri vardır. Böyle tedavileri alan hastalarda infertiliteden korunma kümülatif dozların azaltılmasıyla ve toksik etkileri kesin olan ilaçlardan sakınmakla olur. Bu hastalarda tedavi öncesi spermlerin alınıp dondurularak saklanması, yani kriyoprezervasyon, fertilitenin sürdürülmesinde yardımcı bir yöntemdir. Ancak, tedaviyi takiben gözlenen spermiyogram bozukluğunun daha önceden mevcut mu olduğu yoksa kullanılan kemoterapötiklere mi bağlı olduğunu bilmek için tedavi öncesi sperm analizi yapılması doğru olur. Günümüzde kabul edilen birçok kemoterapi protokolü spermatogenez üzerine etkilidir. Spermatogenezdeki bozulmanın ciddiyeti ve düzelebilirliği ajanların yapışma, total dozuna ve tedavi şekline bağlıdır. Spermatogenetik hücreler kemoterapötik ilaçların zararlı etkilerine çok duyarlıdır. Stem hücre topluluğunda onarılamayan hasara yol açarak kalıcı infertiliteye yol açabilir.
Kemoterapiden sonra doğan çocuklarda anomali riski artmış değildir. Bununla birlikte, kemoterapi sırasında insan sperminde seks kromozomal ve otozomal anöploidi görülmüştür. Bu nedenle, kemoterapi sırasında değil, öncesinde hastalar spermlerini sperm bankasında saklamalıdırlar. Ayrıca, kemoterapi sırasında ve takibinde belli bir süre (3-24 ay) kontrasepsiyon kullanılmalıdır.
Puberte öncesi devrede testisler alkile edici ajanların etkilerine karşı yetişkinlerden daha dirençlidir. Buna rağmen Hodgkin hastalığında kombine kemoterapi şeması ve yüksek doz uygulanmasında testislerde hasar görülebilir. Siklofosfamid içeren birden fazla kemoterapik ajanın bulunduğu şemalarla tedavi edilen Hodgkin lenfomalı hastaların %35-100’ünde uzun süreli azoospermi görülebilir. Spermatogenezin tekrar normale dönmesi ortalama 2 yıl sürmektedir. Birden fazla kemoterapötik ajanla tedavi edilen testis kanserli hastalarda % 17-68 arasında değişen uzun süreli azoospermi gelişmektedir. Bu hastaların %25’inde kemoterapiden önce karşı taraf testislerinde ciddi spermatogenik defekt bulunabilmektedir. Testis tümörlü hastaların kemoterapi sonrası gebe bırakma oranları % 13-31 arasındadır. Bu etkiler kemoterapinin fertilite üzerine etkisi ve retroperitoneal lenf bezi diseksiyonu sonucu gelişen ejakülasyon bozukluğuna bağlıdır. PVP (sisplatin, vinblastin, bleomisin), PVP-16 (sisplatin, etoposid) ve POMB/ACE (sisplatin, vinkristin [Onkovin], metotreksat, bleomisin/aktinomisin, siklofosfamid, etoposid) gibi kemoterapötik ilaçların kullanılması ile, hastaların %50-60’ında spermatogenezin kaldığı yerden başladığı görülür. Sisplatine dayalı kemoterapi ile hastaların çoğu azoospermik olmakla birlikte, bunların büyük kısmında 4 yıl içerisinde spermatogenez yeniden başlar.
Kemoterapinin testislerin endokrin fonksiyonu üzerine etkileri tartışmalıdır. Sertoli ve Leydig hücrelerinin nisbeten yavaş bölünen hücreler olduğu ve kemoterapi ilaçlarının etkilerine dirençli oldukları bildirilmektedir. Bazı çalışmalarda GnRH stimülasyon testi ile abartılı LH sekresyonu cevabı alınmış olması, Leydig hücre bozukluğu geliştiğini düşündürmektedir. Testosteron düzeyi kemoterapiyi takiben normal ya da düşük bulunabilir. %80 olguda tedavi süresince ve tedaviyi takiben kısa bir süre libido azalması gelişebilir. Spermatogenezdeki bozulma ile birlikte serum FSH düzeyinde genelde tedavinin başlangıcında bir yükselme görülür.
Eğer beklemeye rağmen sperm tahlillerinde sperm çıkmıyorsa,testislerin mikroTESE yöntemiyle ameliyat edilmesini takiben bir grup olguda olgun sperm hücresi elde edilebilir. Böyle olguların tüp bebek ile tedavi edilmesinde mikroTESE oldukça etkin ve güvenilir bir yöntemdir.
