Üremeye yardımcı tekniklerin uygulandığı merkezlerde karşılaşılan en önemli sorunlardan bir diğeri ise inseminasyon ya da oosit toplanması sırasında erkeğin ejakulat verememesi ya da ejakulatta yeterli kalite ve kantitede sperm bulunamamasıdır. O zamana kadar kadına hormonal stimülasyon yapılmış hatta oositleri toplanmış olabilir. Daha önce ejakulat spermi kullanılarak yapılmasına karar verilmiş ve hazırlıkların buna göre yapılmış olduğu olgularda, bunun mümkün olmaması istenmeyen bir durumdur. Ancak, gerekli girişimlerle uygulamanın başarılı bir şekilde tamamlanması mümkündür. Aşağıda bu konuda karşılaşılan güçlükler ve tedavileri açıklanmıştır.
1. Ereksiyon olmaması: Penil ereksiyon, sinir sistemiyle (santral, sistemik, periferik) lokal faktörlerin (sinüzoidal düz kaslar ve endotel) arasındaki etkileşimler sonucunda gelişen hemodinamik bir olaydır (54). Normal bir ereksiyonun olabilmesi iki fonksiyonun birlikte çalışması ile mümkündür: 1) Kavernozal arter ve trabeküler düz kasların tam gevşemesiyle sinüzoidal boşluklara kan girişinin artması ve 2) Genişleyen sinüzoidal boşlukların tunika albuginea altındaki subtunikal venülleri sıkıştırması ve fibroelastik tunikayı gererek arasından geçen emisser venleri komprese etmesi. Bu mekanizmanın işleyebilmesi spinal ve supraspinal nörojenik iletimin sağlamlığına bağlıdır. Supraspinal mekanizmalar ise medulla, pons, diensefalon, korteks ve talamusu ilgilendirmektedir. Supraspinal merkezler üzerine kişinin psikojenik durumunun etkisi ereksiyonun gelişmesinde en önemli faktörlerden birisidir.
Normal bir cinsel işlev için ereksiyonu sağlayan organik komponentler sağlam olmalı, görme, işitme, koku, dokunma yahut imajinasyon şeklinde yeterli ve uygun bir cinsel uyarı olmalı ve pozitif bir cinsel bilgilendirimi bulunmalıdır. Bazı inhibitör faktörler organik hiçbir sorunu bulunmayan kişilerde psikojenik impotansa yol açabilir. Psikojenik nedenli impotansın iki mekanizması olabilir: 1) spinal ereksiyon merkezinin beyinden kaynaklanan nedenlerle suprasakral inhibisyonunda artma olması ve 2) periferal kotekolaminlerde artış (55). Bu faktörler arasında stres, anksiyete ve depresyon değişik mekanizmalarla yeterli ereksiyon gelişmesini önleyebilirler. Psikojenik empotansın terminal etkisi ise muhtemelen sempatik tonüs artımına yol açan mediatör değişiklikleridir. Bunlar penisteki düz kas tonusunu artırarak, ereksiyon için gerekli yeterli sinüzoidal relaksasyonun gelişmesini önlerler.
ÜYT uygulanacak bir erkekte sperm vermek bazen stresli bir hal alabilir. Burada uzun süren hazırlık aşamaları, hastane koşulları, çevresel faktörler ve erkeğin kendini sperm çıkarmaya zorunlu hissetmesi, sperm verememe korkusu ve bunun stresi yeterli bir ereksiyon gelişmesini önleyebilir. Kendi olgularımız arasında da önemli sayıda erkekte bu şekilde bir sorunla karşılaşmaktayız. Eğer hasta daha önceki muayenelerinde ereksiyon ile ilgili bir problemi olduğunu belirtmişse bunun nedenleri araştırılıp, tedavi edildikten sonra ÜYT denenebilir. Önceden böyle bir yakınması olmamışsa, bir fosfodiesteraz inhibitörü olan sildenafil 50-100 mg tek doz verilerek, 1 saat içinde uygun bir uyarım da sağlanılarak denenir. Ya da, bir düz kas dilatatörü olan papaverin HCl veya PGE1 intrakavernozal olarak düşük dozda yapılabilir ve ereksiyonun gelişmesini takiben yine sperm çıkarması istenilir. Gerekirse, hastaya spermisit etkisi bulunmayan, bu amaçla yapılmış, prezervatifler verilerek koit sırasında spermin bunun içinde toplanması sağlanılır. Eğer ICSI yapılması planlanmışsa ve bu uygulamalarla da sperm elde edilememişse, testislerden küçük bir doku alınarak içinde matür sperm hücresi elde edilmeye çalışılır (TESE). Önceden ejakulatında yeterli spermatozoa görüldüğü için, bunlarda küçük bir parça doku çıkarılması yeterlidir.
2. Ejekulatta veya TESE sırasında doku ekstraksiyonunda sperm bulunamaması: İleri derecede oligozoospermisi bulunan bazı olgularda,
ICSI yapılacağı gün ejakulatta hiç spermatozoa bulunamıyabilir veya tamamı immotil olabilir. Ejakulatta sperm hücresi bulunamaması durumunda; 2 ml’lik fraksiyonlara ayrılan ejakulat 2 ml medium ile karıştırılarak 5dk 1400 rpm’de santrifüj edilir ve pellet tekrar incelenir. Bu durumda da spermatozoa görülemiyorsa, oluşan süspansiyon bir petri dish’ine yayılır ya da damlacıklar halinde yerleştirilir, ve üzeri mineral oil ile kaplanarak inversiyon mikroskopu altında araştırmaya geçilir. Bu şekilde, daha önce spermatozoa görülemeyen olgularda hücre bulmak mümkündür. Bulunan spermatozoalar mikroenjeksiyon pipetine çekilerek ICSI yapılmak üzere ICSI dish’ine taşınır.
Tamamı immotil spermatozoa bulunması durumunda ise şu seçenekler uygulanabilir:
1. Sperm inkübasyon mediumunda bir süre inkübe edilerek motilite kazanması beklenilebilir.
2. İmmotil hücreler ile ICSI’ye gidilir, ama ICSI dish’i üzerine steril distile laboratuvar suyu 1:1 volümde medium ile karıştırılarak immotil spermler önce bunun içine alınır. Bu hipoozmolar ortamda kuyrukları şişen hücreler (HOS testi) canlı olarak kabul edilerek, yıkandıktan sonra ICSI’de kullanılabilir (Vanderzwalmen P, kişisel görüşme).
3. Hastaya ikinci kez ejakulasyon yaptırılır. Bu durumda motil sperm bulmak mümkündür (36).
4. TESE yapılabilir. Ejakulatta motil hücre bulunmayan olgularda TESE ile motil hücre bulmak mümkündür. Çalışmalar göstermiştir ki, testisten elde edilen spermatozoalarda vitalite ejakulat sperminden daha iyidir (56).
Tournaye, ejakulasyon sperminin kullanılması planlanmış 5380 ICSI siklusunda bu siklusların %93.7’sinde tek bir ejakulattan elde edilen spermatozoaları kullanarak ICSI yaptığını bildirmiştir (57). %4.8’inde ise ancak birkaç adet motil spermatozoa bulurken, %0.2’sinde hiç motil hücreye rastlanılmamış. Siklusların %4’ünde ikinci kez alınan ejakulattaki spermler ile ICSI’ye geçilebilmiş ama bunlarında %5’inde sadece immotil spermatozoa tespit edilebilmiş. Geri kalan %10’unda ise her iki ejakulatta da azoospermi olması ya da tamamının immotil olması nedenleriyle TESE yapılmış. Toplam siklusların % 1.4’ünde metafaz-II oosit bulunamaması veya yeterli spermatozoa bulunamaması nedeniyle ICSI yapılamamış. Sonuçta, immotil spermatozoa ile yapılan işlemlerde %19.8 oranında fertilizasyon elde edilirken hiç gebelik sağlanılamamış. Oysa TESE yapılan böyle olgularda fertilizasyon oranı %63.6, doğum oranı ise %23 olarak bildirilmiştir.
ICSI sırasında fertilizasyon başarısızlığının nedeni esasen yetersiz oosit aktivasyonudur (58). Bunlar arasında fertilizasyon yetmezlikli siklusların %49′ unda immotil spermler ya da akrozomsuz spermler (globozoospermi) gibi spermle ilgili faktörler söz konusudur (59). İmmotil spermler ile fertilizasyon oranları %10.1’e kadar düşebilmektedir (60). Bu nedenle, immoilizasyon yapan patolojiler yeterli bir androlojik muayene ile tam olarak araştırıldıktan sonra ICSI yapılması başarıyı artıracaktır. Burada sorumlu olabilecek faktörler şunlardır (57):
a) Fonksiyonel kuyruk defekti
Aksonem defekti (İmmotil silia sendromu, vb)
Enzimatik defektler (protein-karboksil metilaz yetmezliği, vb)
Enfeksiyon (E.coli)
Antisperm antikorlar
Aksesuar seks gland enfeksiyonu (kronik prostatit, vb)
Epididim veya ejakulatör kanallarda parsiyel obstrüksiyon
b) Absolut nekrozoospermi
Yukarıda belirtilen ayrımı yapabilmek için gerekli olgularda vitalite boya testleri, genital enfeksiyon araştırması, antisperm antikor tayini, transrektal ultrasonografi ya da elektron mikroskopik incelemelerle spermde aksonemin araştırılması istenmelidir. Globozoospermili olgularda akrozom bulunmaması nedeniyle normal sperm-oosit etkileşimi olmayacağından çözüm ICSI iledir. Ama bunlarda da başarı oldukça düşüktür. Örneğin, 8 globozoospermili erkekte fertilizasyon oranları %20.3 bulunurken sadece iki çiftte gebelik elde edilebilmiştir (61). Globozoospermi olgularında oosit aktivasyonunda bir defekt söz konusu olabileceği düşünülerek, bunlarda recombinant oscillin ile artifisyal oosit stimülasyonu yapılması, yakın gelecekte bir tedavi alternatifi olarak görülmektedir (36).
KAYNAKLAR
1. Mosher WD, Pratt WF: Fecundity and infertility in the United Sates: incidence and trends. Fertil Steril, 56: 192-193, 1991.
2. Yamamoto M, Hibi H, Tsuji Y, Mhyake K: The effect of varicocele ligation on oocyte fertilization and pregnancy after failure of fertilization in in vitro fertilization-embryo transfer. Hinyokika Kiyo, 40; 683-687, 1994.
3. Dubin L, Amelar RD: Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology, 10; 446-449, 1977.
4. Schlegel PN: Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele- associated infertility? A cost-effectiveness analysis. Urology, 49; 83-90, 1997.
5. Schlegel PN, Goldstein M: Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results. J Urol, 150: 1165-1170, 1993.
6. Torok L: Treatment of oligozoospermia with tamoxifen (open and controlled studies). Andrologia, 17: 497-500, 1985.
7. O’Donovan P, Vandekerckhove P, Lilford L, et al: Treatment of male infertility: is it effective? Review and meta-analyses of published randomized controlled trials. Hum Reprod, 8: 1209-1214, 1993.
8. Suleiman SA, Ali ME, Zaki ZM, el Malik EM, Nasr MA: Lipid peroxidation and human sperm motility: protective role of vitamin E. J Androl, 17: 530-537, 1996.
9. Jarow JP: Life-threatening conditions associated with male infertility. Urol Clin North Am, 21: 409-415, 1994.
10. World Health Organization: WHO semen manual for the examination of human semen and cervical mucus. Cambridge, Cambridge University Press, 1997.
11. Eggert-Kruse W, Bellmann A, Rohr g, tilgen W, Runnebaum B: Differentiation of round cells in semen by means of monoclonal antibodies and relationship with male infertility. Fertil Steril, 58: 1046-1050, 1992.
12. Wolff : Methods for the detection of male genital tracy inflammation. Andrologia, 30 (Suppl 1): 35-39, 1998.
13. Wolff H: The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril, 63: 114-119, 1995.
14. Wolf H, Poltich JA, Martinez A, et al: Leukocytospermia is associated with poor semen quality. Fertil Steril, 53: 528-534, 1990.
15. Turek PJ, Lipshultz LI: Immunologic infertility. Urol Clin North Am, 21: 447-469, 1994.
16. Hill JA, Haimovici F, Politch JA, et al: Effects of soluble products of activated lymphocytes and macrophages (lymphokines and monokines) on human sperm motion parameters. Fertil Steril, 47: 460-465, 1987.
17. Bar-Chama N, Goluboff E, Fisch H: Infection and pyospermia in male infertility: is it really a problem? Urol Clin North Am, 21: 469-475, 1994.
18. Eggert-Kruse W, Pohl S, Naher H, et al: Microbial colonization and sperm- mucus interaction results in 1000 infertile couples. Hum Reprod, 7: 612-620, 1992.
19. Gnarpe H, Friberg J: Mycoplasma and humanreproductive failure. I. The occurrence of different mycoplasmas in couples with reproductive failure. Am J Obstet Gynecol, 114: 727-731, 1972.
20. Busolo F, Zanchetta R: The effect of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum on hamster egg in vitro penetration by human spermatozoa. Fertil Steril, 43: 110-114, 1985.
21. Toth A, Leser ML, Brooks C, et al: Subsequent pregnancies among 161 couples treated for T-mycoplasma genital tract infection. N Eng J Med, 308: 505-507, 1983.
22. Hollanders JMG, Carver-Ward JA: Male infertility from A to Z. Studies in profertility series. vol. 4, p. 27, The Parthenon Pub. New York, 1996.
23. Marshburn PB: The role of antisperm antibodies in infertility. Fertil Steril, 61: 799-811, 1994.
24. Anderson DJ: Cell-mediated immunity and inflammatory processes in male infertility. Arch Immunol Ther Exp, 38: 79-85, 1990.
25. Dimitrov DG, Sedlak R, Nouza K, et al: A quantitativa objective method for the evaluation of antisperm cell mediated immunity in humans. J Immunol Methods, 154: 147-153, 1992.
26. Aitken J, Fisher H: reactive oxygen species generation and human spermatozoa: the balance of benefit and risk. Bioessays, 16: 259-264, 1994.
27. Asch R, Simerly C, Ord T, et al: The stages at which human fertilization arrests: microtubule and chromosome configurations in inseminated oocytes which failed to complete fertilization and development in humans. Hum Reprod, 10: 1897-1906, 1995.
28. Navara C, First N, Schatten G: Microtubule organization in the cow during fertilization, polyspermy, parthenogenesis and nuclear transfer: the role of the sperm aster. Devel Biol, 162: 29-40, 1994.
29. Bar-Chama N, Lamb DJ: Evaluation of sperm function: what is available in the modern andrology laboratory?. Urol Clin North Am, 21: 433-446, 1994.
30. Horbay GLA, Cowell CA, Casper RF: Multiple follicular recruitment and intrauterine insemination outcomes compared by age and diagnosis. Hum Reprod, 6: 947-952, 1991.
31. Horvath P, Bohrer M, Sheldon R, et al: The relationship of sperm parameters to cycle fecundity in superovulated women undergoing intrauterine insemination. Fertil Steril, 52: 288-294, 1989.
32. Riedel HH, Hübner F, Ensslen SC, et al: Minimal andrological requirements for in-vitro fertilization. Hum Reprod, 4(suppl): 73-77, 1989.
33. Edwards RG, Fishel SB, Cohen J, Fehilly CB, et al: J In Vitro Fert Embryo Transf, 1: 3-23, 1984.
34. Van der Zwalmen P, Bertin-Segal G, Geerts L, et al: Sperm morphology and IVF pregnancy ratecomparison between Percoll gradient cetrifugation and swim-up procedure. Hum Reprod, 6: 581-588, 1991.
35. Schlegel PN: Management of ejaculatory duct obstruction. In: Infertility in the male. Lipshultz LI, Howards SS (eds), 3th ed., p: 385-394, Mosby-Year Book, Inc, Missouri, 1997.
36. Colpi GM, Negri L, Mariani ME, Aydos K, et al: Male distal genital tract ultrasonography in excretory infertility. Prog Reprod Biol Med, 15: 119-129, 1992.
37. Schoysman R, van de Casseye M: Epididymal oligospermia, in. Microsurgery of male infertility, Schoysman R (ed), s. 249-254, Fondazione per gli studi sulla riproduzione umana, Palermo, 1994.
38. Schoysman R: Microsurgery of male infertility. Fondazione per gli studi sulla riproduzione umana, Palermo, 1994.
39. Van Steirteghem AV, Nagy P, Joris H, et al: Results of intracytoplasmic sperm injection with ejaculated, fresh and frozen-thawed epididymal and testicular spermatozoa. Hum Reprod, 13(suppl 1): 134-142, 1998.
40. Devroey P: ICSI with testicular sperm: techniques for retrieval in obstructive and non-obstructive azoospermia. Treatment of infertility: the new frontiers. Filicori M, Flamigni C (eds), Communications media for education, New Jersey, 1998.
41. Antinori S, Versaci C, Dani G, et al: Fertilization with human testicular spermatids: four successful pregnancies. Hum Reprod, 12: 286-291, 1997.
42. Silber SJ, Johnson L: Are spermatid injections of any clinical value ? Hum Reprod, 13: 509-523, 1998.
43. Vanderzwalmen P, Nijs M, Schoysman R, et al: The problems of spermatid microinjection in the human: the need for an accurate morphological approach and selective methods for viable and normal cells. Hum Reprod, 13: 515-519, 1998.
44. Tesarik J, Greco E, Mendoza C: ROSI, instructions for use: 1997 update. Hum Reprod, 13: 519-523, 1998.
45. Gandini L, Lenzi A, Lombardo F, et al: Immature germ cell separation using a discontinuous Percoll gradient technique in human semen. Hum Reprod, 14: 1022-1027, 1999.
46. Schlegel PN, Su LM: Physiological consequences of testicular sperm extraction. Hum Reprod, 12: 1688-1692, 1997.
47. Verheyan G, De Croo I, Tournaye H, et al: Comparison of four mechanical methods to retrieve spermatozoa from testicular tissue. Hum Reprod, 10: 2956-2959, 1995.
48. Crabbe E, Verheyen G, Silber S, et al: Enzymatic digestion of testicular tissue may rescue the intracytoplasmic sperm injection cycle in some patients with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod, 13: 2791-2796, 1998.
49. Bertin G, Nijs M, Vandamme B, Vanderzwalmen P: Laboratory methods in medically assisted procreation. Schoysman infertility management foundation, Vilvoorde, Belgium, 1997.
50. Nagy ZP, Verheyen G, Tournaye H, et al: An improved treatment procedure for testicular biopsy specimens offers more efficient sperm recovery: case series. Fertil Steril, 68: 376-379, 1997.
51. Tesarik J, Greco E, Rienzi L, et al: Differentiation of spermatogenetic cells during in-vitro culture of testicular biopsy samples from patients with obstructive azoospermia: effect of recombinant follicle stimulating hormone. Hum Reprod, 13: 2772-2781, 1998.
52. Elder K, Elliot T: The use of testicular and epididymal sperm in IVF: culture of testicular sperm. World wide conferences on reproductive biology. p. 46-49, Ladybrook pub., MAD print and delivery, Morley, West Australia 6062, 1998.
53. Fischer R, Baukloh V, Naether OGJ, et al: Pregnancy after intracytoplasmic sperm injection of spermatozoa extracted from frozen-thawed testicular biopsy. Hum reprod, 11: 2197-2199, 1996.
54. Anafarta K, Yaman Ö: Erkek cinsel işlev bozuklukları: etyopatogenez ve tanı. Temel Üroloji, ed: Anafarta K, Göğüş O, Bedük Y, Arıkan N. s. 1043-1084, Güneş Kitabevi, Ankara, 1998.
55. Steers WD: Neurol control of penile erection. Semin Urol, 8: 66-70, 1990.
56. Verheyen G, De Croo I, Tournaye H, et al: Comparison of four mechanical methods to retrieve spermatozoa from testicular tissue. Hum Reprod, 10: 2956-2959, 1995.
57. Tournaye H, Joris H, Verheyen G, Camus M, Devroey P, Van Steirteghem: Sperm parameters, globozoospermia, necrozoospermia and ICSI outcome. Treatment of infertility: the new frontiers. Filicori M, Flamigni C (eds), Communications media for education, New Jersey, 1998.
58. Flaherty SP, Payne D, Swann NJ, Matthews CD: Aetiology of failed and abnormal fertilization after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod, 10: 2623-2629, 1995.
59. Liu J, Nagy ZP, Joris H, et al: Analysis of 76 total-fertilization-failure cycles out of 2732 intracytoplasmic sperm injection cycles. Hum reprod, 10: 2630-2636, 1995.
60. Nagy ZP, Liu J, joris H, et al: The results of intracytoplasmic sperm injection is not related to any of the three basic sperm parameters. Hum reprod, 10: 1123-1129, 1995.
61. Liu J, Van Steirteghem AC, Nagy Z, et al: Successful fertilisation and establishment of pregnancies in patients with round-headed spermatozoa. Hum Reprod, 10: 626-629, 1995.
62. Rolf C, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E: Antioxidant treatment of patients with asthenozoospermia or moderate oligoasthenozoospermia with high-dose vitamin C and vitamin E: a randomized placebo-controlled, double-blind study. Hum Reprod, 14: 1028-1033, 1999.
63. Khorram O, et al: Reproductive technologies for male infertility. J Clin Endocrinol Metab 86: 2373, 2001.
