Azoospermi tedavisinde bazı yeni gelişmeler gündeme geldi. Azoospermi demek, sperm tahlillerinde hiç olgun sperm hücresi çıkmamasıdır. Bu durumda en önemli husus, doğal yolla sperm çıkışının olup olmayacağıdır. Şayet beyinden salgılanan hormonlardaki bir eksiklik söz konusu ise, tedavi ile normal sperm çıkışı olabilir. Ya da kanallarda tıkanıklık vardır ve ameliyatla açılarak sperm çıkışı başlayabilir. İşte önce bunları iyi araştırmak gerekir. Bunlardan hiç birisi yoksa ve ilaçla da sperm çıkışı sağlanamıyorsa, o zaman çözüm mikroTESE ile testislerde sperm aranması olur. Gerçekten de mikroTESE ile olguların en azından üçte birinde olgun, kuyruklu sperm çıkmakta ve tüp bebeğe geçilebilmekte. Ama bunda da sperm bulunamazsa işte o zaman kök hücre kullanımı söz konusu olabilir.
Günümüzde uygulanan en gerçekçi kök hücre uygulaması testislerdeki kök hücrelerin kullanılmasıdır. Ancak bunların da belli bir olgunluk aşamasında olması gerekir. Testisteki her hücre tüp bebekte sonuç vermez ve tüm işlemler boşa gider. Testislerde tüp bebekte kullanılabilecek kök hücreler spermatid dediğimiz yuvarlak hücrelerdir. Günümüzde bunlarla çok az sayıda gebelik elde edilebilmiştir. Çünkü bu hücrelerin de başarılı olabilmesi için genetik olarak belli bir olgunluk aşamasına gelmiş olmaları gerekir. Bunu tüp bebeğe geçmeden önce yapılacak testlerle büyük oranda anlayabiliriz.
Uzun yıllardır azoospermide kök hücrelerle ilgili araştırmalarımız devam ediyor. Yaptığımız deneysel ve klinik çalışmalarda, tüp bebekte kullanılabilecek testis kaynaklı kök sperm hücrelerinin varlığını gösterebilecek önemli belirteçler gösterdik. Şayet bu belirteçler yani markırlar varsa, işte o zaman böyle kök hücrelerden bir sonuç alma şansı artar. Bu nedenle de biz, testislerden alınacak tam olgunlaşmamış yuvarlak hücrelerle tüp bebeğe geçmeden önce mutlaka bu belirteçlerin ejakulatta araştırılmasını öneriyoruz.
Diğer yandan, Japonya’da bu şekilde yuvarlak hücrelerle yapılan ROSI dediğimiz tüp bebek uygulamalarında, önce dondurulup sonra çözünen spermlerin daha başarılı olduğu gösterildi. O nedenle, tüp bebeğe geçmeden önce mikroTESE ile alınan dokuların dondurulup saklanması ve daha sonra çözüp tüp bebeğe geçilmesini öneriyoruz. Bunun bir faydası da, saklanan dokuda bazı ön incelemeler yapılarak tüp bebekte şansı olabilecek kök hücrelerin varlığının araştırılmasıdır. Bu özellikte hücre yoksa tüp bebekten de başarılı bir sonuç beklenemez.
Bir başka çok önemli husus da, kök hücre kullanıldığı zaman şayet gebelik sağlanırsa, doğacak çocuğun sağlığıdır. Bence en önemli husus budur. Bunun önceden iyi araştırılması gerekir. O nedenle tüp bebek öncesi TESE ile alınan dokuların saklanıp, bu tetkikler yapıldıktan sonra sağlıklı iseler tüp bebekte kullanılması gerekir. Ayrıca, embriyolar PGT dediğimiz biyopsi işlemi ile incelenmeli ve sağlıklı olanlar transfer edilmelidir. Gebelik oluşursa, amniyosentez, tarama testleri ve ayrıntılı ultrason ile de çok yakın takibi gerekir.
Şunu önemle vurgulamak gerekir; kök hücre dediğimiz tam olgunlaşmamış hücrelerle yapılacak tüp bebekle dünyaya gelecek çocukların sağlığı konusunda henüz yeterli bilgiye sahip değiliz. Her adımın çok dikkatli ve titizlikle düşünülmesi gerekir. Bu hücreleri kullanmadan önce, güvenilirliği kanıtlanmış olgun bir sperm bulmak için elden gelen tüm gayret sarf edilmelidir. Kök hücre olarak bahsettiğimiz kuyruk çıkarmamış yuvarlak sermatidlerin kullanılması son çare olarak görülmeli ve sonuçları, ortaya çıkabilecek olumsuzlukları çok iyi düşünülüp kabul edildikten sonra uygulamaya karar verilmelidir.
Netice olarak, özetle testislerden elde edilecek kuyruk çıkarmamış yuvarlak hücrelerin tüp bebekte kullanılması için benim önerilerim şunlardır:
- Azoospermide doğal yolla sperm çıkışını sağlayacak tüm tedaviler denenmeli.
- Bundan bir sonuç alınamamışsa, testislerde olgun sperm olup olmadığı konusunda ön incelemeler yapılıp, uygunsa mikroTESE’ye geçilmeli.
- MikroTESE sırasında olgun, kuyruklu sperm bulmak için tüm gayret sarf edilmeli. Her iki testis de dikkatli ve titiz bir şekilde mikroskop altında incelenip, sperm olabilecek tüm odaklar toplanmalı. Olguların en azından ortalama üçte birinde sperm çıkacağını unutmayın.
- Bunun sonucunda da olgun kuyruklu sperm çıkmazsa, dokudan alınan örneklerde bazı genetik belirteçlere bakılarak hala tedavi edilebilecek bir durumun bulunup bulunmadığı araştırılmalı.
- Tedavi mümkünse, yaklaşık 4-6 ay ilaç tedavisi yapılmalı. Tedavi sırasında spermin genetik incelemeleri yapılarak, testislerde olgun ya da olgunlaşmamış ama tüp bebek şansı olabilecek hücrelerin gelişip gelişmediği takip edilmeli. Sonuçlar umut verirse yeniden mikroTESE ile testislerde olgun sperm aranmalı, bulunursa bunlarla tüp bebeğe geçilmeli. Tekrarlayan ameliyatlarda sperm çıkma umudu her zaman vardır. Ancak olgun sperm çıkmaması durumunda dokular dondurulup saklanmalı. İşte, bu dokuda yapılacak genetik incelemelerde, kök hücrelerin sağlıklı ve yeterli olgunluk aşamasına geldikleri gösterildikten sonra eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçilmeli ve saklı sperm hücreleri çözülerek kullanılmalı.
Burada bir diğer seçenek ise, ikinci kez TESE yaparken eşin de aynı zamanda hazırlanmasıdır. TESE ile olgun çok az sperm çıkması durumunda, bunların dondurulup çözülmesi sırasında kaybolma riskini düşünerek eşi de hazırlanır ve olgun sperm çıkarsa ya da haploid olduklarından emin olunan sperm serisi hücreler görülürse o zaman tüp bebek gerçekleştirilir. Bunların çıkmaması durumunda ileride kullanılmak üzere yumurtalar saklanabilir.
- Spermatid dediğimiz yuvarlak hücreler ancak özel bazı teknikler kullanılarak yumurta ile birleşebilirler. Laboratuvarın da bunu yapacak teknik donanım ve tecrübeye sahip olması gerekir.
- Embriyo gelişirse bunun genetik incelemeleri yapılıp, sağlıklı olanları transfer edilmeli ve gebelik de çok yakından takip edilmeli.
Bir kez daha belirtmek isterim, kök hücre uygulamaları henüz dünyada rutin uygulamaya girmiş değil. Sadece ve sadece, geçen senelerde bazı merkezlerin bildirdiği sonuçlara dayanarak haploid dediğimiz yuvarlak spermatidlerin kullanımı söz konusu olmuştur. Bunların da gebelik başarısı çok düşüktür. Eğer yapılacak uygulamalarda sağlıklı sonuçların alındığı gösterilirse, işte o zaman tüm dünyanın kabul ettiği rutin uygulama haline gelebilir. Bunu da zaman gösterecek.
Her şeyin gönlünüzce olmasını dilerim…
Prof. Dr. Kaan AYDOS
