Kaan AYDOS
Normal testis volümü, normal serum FSH düzeyi ile birlikte azoospermi bulunması obstrüktif azoospermi için en önemli tanı bulgularıdır. Palpasyonla epididimlerde sertlik, vaz deferenslerde aplazi ya da hipoplazi saptanabilir. Skrotal ultrasonografi ile epididimler görüntülenebilirken, prostat ve seminal vezikül bölgeleri hakkında (enfeksiyona bağlı değişiklikleri, anomalileri ya da kistleri) transrektal ultrasonografi ile bilgi edinilebilinir.
Obstrüksiyon tanısı koymada genital bezlere ait seminal markırlar arasında en fazla kullanılanları epididim için alfa-glükozidaz, seminal veziküller için früktoz ve prostat için çinko’dur. Bilateral obstrüksiyon durumunda obstrüksiyonun üzerindeki seviyede bulunan markırlar ejakulatta gösterilemiyecektir. Oysa distalinde kalan bezlere ait sekretuvar markırlar ejakulatta çıkmaya devam ederler. Ancak, tek taraflı ya da parsiyal obstrüksiyon olgularında tanı daha güçtür. Bu amaçla spermatogenezin gösterilmesinde bilateral testis biyopsisi yardımcı olur. Örneğin testis volümlerinin ve serum FSH düzeylerinin normal bulunabildiği maturasyon duraklaması olgularının tanınmasında biyopsi önemli bir yol gösterici olup, gereksiz yere rekonstrüktif mikrocerrahi yapılmasını önler.
Non-invaziv tanı yöntemleri
Semen analizi
WHO kriterlerine göre, aralıkları 2.5 ay’dan az olmayacak şekilde en az 2 spermiyogram yapılmalıdır. Azoospermi demek için ejakulatın 400 g’de santrifüj edilmesini takiben yapılan incelemesinde hiç spermatozoa bulunmaması gerekir. Semen volümünün 1.5 ml’den az olması, asit pH ve düşük früktoz ejakulatör kanal obstrüksiyonunu ya da bilateral vaz agenezi (CBAV) akla getirmelidir.
Ejakulat volümü düşük ise ejakulasyon sonrası idrarda spermatozoa aranması mutlaka yapılmalıdır. Spermatozoa bulunması retrograd ejakulasyon olduğunu gösterir. Epididimal veya vazal (fıtık operasyonları, vazektomi) obstrüksiyon gibi sonradan edinilmiş bir obstrüksiyon düşünülüyorsa, MAR veya IBT testleri ile antisperm antikor (ASA) araştırılmalıdır. Etyolojisi bilinmeyen epididimal obstrüksiyon veya CBAV olgularının yaklaşık %10’unda ASA pozitif bulunmaktadır (Yamamoto 1996).
Klinik hikaye
Azoospermi olgularında erkekte özellikle aşağıdaki durumlar sorgulanmalıdır:
- Semen volümünde azalma
- Hematospermi
- Ejakulasyon sonrası ağrı
- Geçirilmiş ya da mevcut uretrit
- Prostatit
- Obstrüktif veya iritatif miksiyon yakınmaları
- Geçirilmiş skrotal kitle, ağrı, ameliyat
- İnguinal fıtık operasyonu
- Skrotal veya perineal travma
- Kronik sino-pulmoner enfeksiyonlar
- Schistosomiasis bulunan yerlerde kalmış olması
- Seksüel ilişki ile geçiş gösteren mikroorganizma bulaşmış olma riski
Fizik muayene
Aşağıdaki bulgular azoosperminin nedeninin obstrüksiyon olabileceğini düşündürür.
- En azından 1 testisin volümünün 15 ml’den büyük olması. Ancak, obstrüktif azoospermi ve birlikte parsiyel testis yetmezliği bulunan bazı olgularda daha küçük bir testis volümü de bulunabileceği unutulmamalıdır.
- Kauda veya kaput epididmde genişleme, sertlik
- Vaz deferensin nodüler olması, parsiyel atrezisi veya bulunmaması
- Üretrit
- Prostatın sert ve nodüler olması (özellikle genç erkeklerde granülomatöz seminal kanal inflamasyonunu akla getirir).
Hormonlar
Serum FSH’nın normal olması nonobstrüktif azoospermiyi (örneğin spermatogenez duraklaması) ekarte ettirmez. Tersine, bir taraf testis atrofik diğer taraf ise normal olup obstrüksiyonun eşilik ettiği hastalarda ya da bilateral obstrüksiyon bulunan ve bilateral testiküler yetmezliğin eşlik ettiği hastalarda normalin yarısından daha düşük bir FSH da bulunabilir (Jarow 1989).
Kistik fibrozis gen mutasyonunun araştırılması
Testis (TESE) veya epididimden (MESA) elde edilecek spermatozoalar ile ICSI yapılmasına karar verilen CBAV bulunan erkekler ile eşlerinde kistik fibrozis gen mutasyonu da araştırılmalıdır (Oates 1994).
Transrektal ultrasonografi (TRUS)
Proksimal veya distal seminal kanallarda obstrüksiyondan şüphelenilen tüm olgularda, tercihan yüksek rezolüsyonda ve yüksek frekanslı biplan cihazlar ile, standart bir cinsel perhiz süresini takiben TRUS yapılmalıdır. Özellikle semen volümünün 1.5 ml’nin altında olduğu olgularda, seminal veziküllerde genişleme (ön-arka çapın 15 mm’den büyük olması) (Kuligowska 1992) ve anekoik yuvarlak gölgelerin bulunması sıklıkla ejakulatör kanal obstrüksiyonuna işaret eder (Colpi 1997).
Obstrüktif azoosperminin diğer nedenleri arasında müller kanalı kistleri veya ürogenital sinüs-ejakülatör kanal kistleri ve ejakülatör kanal kalsifikasyonları bulunur (Meacham 1993). Orta hatta bulunan intraprostatik kistlerin ejakülatör kanallar ile ilişkisi bulunup bulunmadığının ayırt edilmesi kist içeriğinin ultrason eşliğinde transrektal aspirasyonu ile yapılabilir. Kist sıvısında spermatozoa bulunması, kistin seminal kanallar ile ilişkili olduğunu gösterir. Eğer kist ile seminal kanallar arasında bir bağlantı yoksa ya da bağlantı olup aynı zamanda bilateral epididimal bir tıkanıklık da eşlik ediyorsa, o zaman kist sıvısında spermatozoa bulunmayacaktır (Shabsigh 1989). Kist aspire edilerek boşaltıldıktan sonra hastaya ejakulasyon yaptırılır. Hemen arkasından TRUS tekrarlanır. Kist hala boş olarak gözleniyorsa seminal kanallar ile bir iştiraki yoktur, aksine, yeniden dolmuş ise kistin seminal kanallarla irtibatlı olduğu anlaşılır. Epididimal obstrüksiyon bulunan olgularda epididimo-vazostomi yapmadan önce TRUS ile kontrol edilmeleri şarttır. Çünkü, prostat ve seminal veziküllerde ultrasonografik olarak bir patolojinin de bulunması ameliyatın sonucunu olumsuz etkileyecektir.
İnvaziv yöntemler
İnvaziv girişimlerin rekanalizasyon ameliyatları ile aynı seansta yapılması gerekir.
Testis biyopsisi
Obstrüktif azoospermi olgularında testis biyopsisi, obstrüksiyona eşlik eden testiküler bir yetmezlikten şüphe ediliyorsa yapılmalıdır. Burada da aşağıda tanımlanacağı gibi, sadece biyopsi alınarak değil aynı seansta hem TESE yapılarak hem de eğer spermatozoa bulunursa dondurulup saklanmasıyla birlikte biyopsi alınmalıdır. Gerekirse rekonstrüktif mikrocerrahi yapılacakmış gibi hazırlıklı olunmalıdır. Biyopsi tecrübeli bir patolog tarafından değerlendirilmeli ve spermatogenezin kalitatif ve kantitatif parametreleri detaylı bir şekilde tanımlanmalıdır. Aynı seansta testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) da yapılarak, rekanalizasyonun yapılamadığı olgularda veya başarısız kalındığı durumlarda sonradan ICSI’de kullanılmak üzere dondurularak saklanılmalıdır. Tanısal amaçlı biyopsilerde her testisten sadece tek bir parça çıkarılması, aksi halde testislere fazla zarar verilebileceği unutulmamalıdır.
Testis biyopsilerinin değerlendirilmesi kantitatif olarak yapılmalıdır. Bugün için rutin uygulamada en yaygın kullanılan skorlama Johnsen skorlama sistemi‘dir (Johnsen 1970). Biopside izlenen her seminifer tübülüs için skor verilerek bunların toplamı biopside izlenen seminifer tübülüs sayısına bölünmelidir. Aşağıda testis biyopsisinde tubüllerin histolojik bulgular ve buna karşılık gelen skorları verilmiştir (Tablo 2). Normal testis için Johnsen skoru ortalaması: 9.39, en az %60 tubulusun skoru 10 olmalı.
10: Germinal epitel çok sıralı, çok sayıda spermatazoa var
9: Germinal epitel disorganize ve lümene doğru yığılma, spermatozoa var
8: Germinal epitel çok sıralı ancak lümende 10’dan az spermatozoa var
7: Spermatozoa yok, çok sayıda spermatid var
6: Spermatozoa yok, spermatid 10’dan az
5: Spermatozoa yok, spermatid yok, spermatosit var
4: Spermatozoa yok, spermatid yok, spermatosit 5’den az
3: Germ hücre olarak sadece spermatogonia var
2: Germ hücresi yok, sadece Sertoli hücresi var
1: Seminifer tubulus içinde hiç hücre yok
Tablo 2. Testis biyopsisinin Johnson skorlama sistemi ile değerlendirilmesi.
Seminifer tubüllerdeki matür spermatid sayısı ile ejakulatta çıkan spermatozoa sayısı arasında doğrudan korelasyon bulunduğu gösterilmiştir (Silber 2000). Gerçekten de, en az 20 tubül sayılarak yapılan analizde tubül başına düşen spermatid sayısı 40 ise ejakulatta çıkan spermatozoa konsantrasyonu da en az 60 milyon/ml bulunmaktadır. Spermatid sayısının 45’in üzerine çıkması durumunda ise spermatozoa konsantrasyonu 85 milyon/ml’ye ulaşmaktadır. Sperm analizlerinde < 3 milyon hücre bulunan erkelerde ise seminifer tubüllerinde ortalama 6-10 matür spermatid görülmektedir.
Şekil 1. Seminifer tubüllerdeki ortalama matür spermatid sayısı ile ejakulatta çıkan spermatozoa sayısı arasında belirli bir ilişki vardır. Seminifer tubül başına düşen ortalama matür spermatid sayısı 3-6 arasındaysa ejakulatta da en azından bir spermatozoa görülür. 6-10 arasında spermatid varsa, ejakulattaki spermatozoa konsantrasyonu < 3 milyon/ml’dir, yani ileri derecede oligozoospermi (Silber SJ, et al: Hum Reprod 1997; 12: 2422’den alınarak tercüme edilmiştir).
Silber’e göre ejakulatta en az 1 spermatozoa çıkabilmesi için seminifer tubüllerde ortalama > 3 matür spermatid bulunmalıdır (Şekil 1). Bunun önemi oligozoospermi olgularında eşlik edebilecek bir obstrüksiyonun varlığının anlaşılmasındadır. Eğer testislerde yeteri kadar spermatid üretimi gösterilebilirse ve buna karşılık gelen miktarda spermatozoa da ejakulatta çıkmıyorsa bu durumda bir obstrüksiyondan şüphe edilmelidir. Eğer spermatid sayısı da düşük ise o zaman bir spermatogenez patolojisi tanısı konulabilir. Vazoepididimostomi yapılan ve başarılı olunamayan olguların önemli bir kısmında temelde bir spermatogenez defekti de bulunmaktadır. Bu nedenle anastomoz sağlam da olsa yeteri sayıda spermatozoa çıkışı elde edilemeyecektir. Netice olarak, testis biyopsisi sonucunda seminifer tubüllerde kalınlaşma, spermatosit sayısında artma ve seminifer tubüllerde ortalama sadece 2-3 adet matür spermatid gözlenmiş ise, azoosperminin nedeninin obstrüksiyon olmadığına karar verilerek, gereksiz yere rekonstrüktif cerrahi yapılmadan TESE-ICSI uygulamasına geçilebilinir.
Tanısal amaçlı sitolojik incelemede veya ICSI’de kullanılmak üzere spermatozoa elde etmek için, açık biyopsi tekniğine alternatif olarak testiküler ince iğne aspirasyonu (FNA) da önerilmektedir (Tournaye 1998). Ama bunlarda hücre elde etme oranları açık tekniğe göre oldukça düşük kalır.
Biyopsi materyali çok dikkatli bir şekilde elde edilmeli ve Bouin ya da Zenker solüsyonu içerisinde fikse edilmelidir. En az 20 tubuli değerlendirilmeli.
Skrotal eksplorasyon
Azoospermi olgularında testisin ve proksimal seminal kanalların direkt incelenmesi için skrotal eksplorasyon yapılmalıdır. Bu sırada tunika vajinalis mümkün olduğunca küçük ve atravmatik biçimde açıır. Epididim dikkatlice muayene edilir. Genişlemiş epididim kanalları beyaz-sarı-mavi renkli alanlar halinde seçilirler. Bunların görülmesi ya da kist bulunması obstrüksiyona işaret eder.
Bilateral vaz agenezi olan olgularda epididm tubüllerinden (MESA) (Silber 1988) veya testislerden (TESE) spermatozoa elde edilerek, sonradan ICSI’de kullanılmak üzere dondurularak saklanılabilir.
İşlem tamamlandığında tunika vajinalis çok dikkatli kapatılmalı, kenarları everte olmamalıdır. İyi bir hemostaz yapılmalıdır. Tunika vajinalis yaprakları arasına heparin veya kortikosteroid enjekte ederek, yapışıklıkların oluşması engellenebilir.
Distal seminal kanalların tetkiki
Seminal kanalların distal bölümü ya skrotal eksplorasyon sırasında kontrol edilebilir ya da TRUS ile araştırılır. Aslında ejakulat volümü, pH’sı ve früktoz içeriği tıkanıklığın ejakulatör kanallar veya daha gerisinde mi bulunduğu konusunda öncü bilgi verebilir. Bunu teyid etmek amacıyla da görüntüleme yöntemlerine baş vurulur. Skrotal eksplorasyon sırasında distal seminal kanalların açıklığının kontrol edilmesinde 3 faktör araştırılır:
1. Distalde seminal kanalların açık olduğu
2. Vaz deferens içerisinde spermatozoa bulunup bulunmadığı
3. Varsa obstrüksiyonun lokalizasyonu
Teknik olarak, vaz deferens izole edildikten sonra, uygun bir kelebek iğne (25 G) ile lümen içerisine girilir. 0.5 ml %10 metilen mavisi ile karıştırılmış 20 ml salin yavaşça enjekte edilir. Solüsyon kolay gidiyorsa artık kontrast madde verilmesi ve radyolojik inceleme gerekmez. Mesaneye geçen solüsyon bir Foley kateter ile toplanarak, içinde spermatozoa bulunup bulunmadığı mikroskopik olarak kontrol edilir (seminal kanal yıkaması) (Colpi 1994). Azoospermik bir erkekte bu yolla çok miktarda spermatozoa bulunması ya her iki ejakülatör kanala bası yapan Müller kanal kistine ait bir obstrüksiyonu ya lümende debrislere bağlı tıkanıklığı ya da fonksiyonel bir tıkanıklığı düşündürür.
Eğer spermatozoa bulunmamışsa ve testis biyopsisi de normal gelmişse, intratestiküler veya epididimal bir obstrüksiyon akla gelmelidir.
Solüsyonun gitmesinde ciddi bir engelle karşılaşılıyorsa, muhtemelen enjeksiyon sahasına yakın bir lokalizasyonda vaz tıkanıklığı bulunuyor demektir. Bu sırada enjektör içerisine beyaz-kahverengi bir sıvı geri basınçla doluyorsa total ejakulatör kanal obstrüksiyonu olabilir. Sadece birkaç mililitre solüsyon gönderilebilmişse, ejakülatör kanalların inflamatıvar tıkanıklığından veya ejakülatör kanalların içerisine boşaldığı kör sonlanan kistten şüphelenilmelidir. İşte bu 3 durumda obstrüksiyonu tanımlamak için vazovezikülografi gerekir. Bunda %37’lik non-iyonik bir kontrast madde lümen içerisine enjekte edilirken, dijital anjiyografi cihazı ile görüntüler alınır. Vazovezikülografi vaz deferens için travmatik bir uygulamadır. Gerek kesi gerekse kullanılan opak madde vazda sekonder obstrüksiyona neden olabilir. Çok gerekmedikçe vazovezikülografi yapılmamalı, eğer yapılacaksa vazın mikrocerrahi yöntemle kesilerek mikroskop altında kanülüzasyonu yapılmalıdır. İşlem bittiğinde de vaz mikroskop altında dikkatli bir biçimde kapatılmalıdır. Mümkün olduğunca klinik bulgulara ve TRUG’ye dayanarak tanı konulması tercih edilmelidir. Vazovezikülografi günümüzde sıklıkla uygulanan bir yöntem durumunda değildir.
Yukarıdaki tekniğe bir alternatif de proksimal vaz deferensin x 15 büyültme altında mikrocerrahi yöntemle transvers kesilmesi ile yapılan uygulamadır. Lümenden gelen sıvı bir lam üzerine alınarak mikroskopta incelenir. Sperm bulunmaması, aynı zamanda testis biyopsisi normal ya da hafif değişiklikler gösteriyorsa, epididimal bir obstrüksiyona işaret eder. Aksine, proksimal vaz deferens içerisinde spermatozoa görülmüşse distal kanallarda obstrüksiyon düşünülmelidir. Bu durumlarda, 24G bir anjiokateter seminal veziküller istikametinde lümene ilerletilir ve metilen mavisi içeren salin solüsyonu enjekte edilir. Solüsyon rahat gidiyorsa veya uretral kateterden metilen mavisi çıkıyorsa vazografi gerekmez ve emisyon yokluğu ya da distal kanallarda fonksiyonel obstrüksiyon tanısı konabilir. Solüsyonun gönderilmesinde güçlükle karşılaşılıyorsa veya gönderilemiyorsa, ejakülatör kanalların anatomik bir obstrüksiyonu ya da vaz obstrüksiyonu akla gelmelidir. Her iki durumda da tıkanıklığın lokalizasyonu ve yapısını aydınlatmak için vazografi gerekir. Yine, işlemin sonunda vaz deferensin iki tabaka halinde mikrocerrahi yöntemle kapatılması yapılmalıdır.
