Hipogonadotropik hipogonadizim (HH) olgularında spermatogenezin başlatılması gonadotropinler ya da GnRH gibi hormon ilaçları kullanılarak başarıyla sağlanılabilir. Bununla birlikte, ejakulatta sperm çıkması için bazen 36 ayı da geçebilen uzun süreli ve sürekli bir replasman tedavisinin yapılması gerekebilir.
Bu şekilde, semen kalitesi yetersiz olsa bile, hastaların büyük kısmında gebelik sağlanabilmektedir. Yine de uzun süreli tedavilere rağmen ejakulatta sperm çıkması ya da gebelik sağlanamayabilir.
Diğer yandan, gerek maliyet gerekse sık enjeksiyon yapılması hastalarda memnuniyetsizlik de yaratabilmektedir. Ayrıca son yıllarda azoospermik erkeklerde testislerden elde edilen spermler (TESE) ICSI’de kullanılarak, ejakulat spermleri kadar başarılı sonuçlar da alınabilmektedir. HH olgularında üremeye yardımcı teknikler (ÜYT) ile kombine tedavi modaliteleri literatürde çok sık bildirilmemektedir.
Mısır’da Kahire Üniversitesi Tıp Fakültesinden Abulghar ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, çoğu idiyopatik hipogonadotropik hipogonadizimli (FSH, LH ve testosteron düşüklüğü ile birlikte) 15 azoospermik infertil erkek değerlendirime alınmıştır. Bunların testis volümleri ortalama 6±8 ml olup, daha önce yapılan hormon replasman tedavileri ile anlamlı bir volüm artışı sağlanamamıştı.
Önce tüm hastalara en az 6 ay süreylehaftada 3 kez 75 IU hMG ve haftada bir ya da 2 kez olmak üzere 5000 IU hCG başlanılmış olup, hCG’nin dozu testosteron seviyesindeki yükselmeye göre ayarlamıştır. . Hormon tedavisinden sonra hala azoospermik kalan olgular TESE programına alındı.
Sonuçta 15 erkekten 11’inde (%73) TESE ile testis dokusundan sperm elde edilerek ICSI’de kullanılabildi. Ancak hiç birisinde de klinik gebelik başarılamadı. 6 hasta tedaviyi bıraktı. Geri kalan 9 hasta 6 ay daha hormon tedavisine devam ettiler. 3’ünde ejakulatta sperm görülmeye başlandı. Geri kalanlarda da TESE ile sperm elde edilebildi. Bunlar arasında 4 erkeğin eşinde klinik gebelik sağlanabildi. Genel olarak fertilizasyon oranı %41.7, klinik gebelik ise %17.6 olarak saptandı.
HH tedavisinde kullanılan tedavi protokolleri değişiklik gösterir. hCG haftada 3 kez 2000 IU şeklinde, 150 IU hMG ile birlikte ya da tek başına, 3-6 ay boyunca kullanılabilir. Pulsatil GnRH tedavisi de önerilmiş olmakla birlikte, sonuçları tartışmalıdır. Gonadotropin tedavisine yanıt, bir çok faktöre bağlı olarak değişir. İnmemiş testis ve küçük testis olması sonucu olumsuz etkileyebilir. Yine de böyle hastalarda ejakulatta sperm çıkma olasılığı vardır. hCG/hMG kombinasyonu tedavi ile ejakulatta sperm çıkma şansı %40 ile %80 arasında değişmektedir.
Burada özetlenen çalışmada araştırıcılar ÜYT öncesinde hastalara 6 aydan uzun süreli gonadotropin tedavisi uygulamışlardır. Neticede testis boyutlarının artmaması ve ejakulatta sperm çıkmaması hormon tedavisine yanıtsızlığı gösterir. FSH uygulamasının kesintili yapılması testislerde fibrotik değişikliklere yol açabilir. Bu çalışmada hormona yanıt alınamamasının bir nedeni olarak, önceden alınmış farklı hormon uygulamaları önerilmektedir. Gerçekten de olguların 3’ünde testislerinde yaygın hiyalinizasyon bulunmuş.
HH’de hormon tedavisinin bir sakıncası hasta kompliansıdır. Bu çalımadaki hastaların 8’i (%53) bu nedenle tedaviyi bırakmışlar. Hatta sperm çıkışı başlayan 2 olgu bile tedaviden vazgeçmiştir. Hormon uygulamasının kısa sürmesi nedeniyle erken dönemde ÜYT’e geçilmesi bu bakımdan hastaların tedaviye komplianslarını da artıracaktır.
Sonuç olarak, hormon yetmezliğine bağlı infertilite görülen olgularda hormon tedavisi sırasında daha sperm ejakulatta görülmeden önce, testislerde görülmeye başlayabilir. Bu nedenle, tedaviye yanıt alınamayan ya da sürekli hormon tedavisine yanaşmayan olgularda, testislerden alınacak spermlerle ICSI yapılması önerilebilir. Ancak, TESE/ICSI sonuçlarının başarısını artırmak için hormon tedavisinin uzatılması da önemlidir.
Kaynak: Human Reproduction 19(7), 1558-61, 2004.
