Prof.Dr. Kaan Aydos
Çocuğu olmayan çiftlerde en ciddi durum hiç kuşkusuz azoospermi dediğimiz ve meni tahlilinde hiç olgun sperm hücresinin çıkmadığı olgulardır. Bu durumda hemen akla; “acaba testislerde ameliyatla az da olsa sperm bulabilir miyiz?” sorusu gelmekte. Gerçekten de bu sorunun cevabı çok önemlidir ve henüz tam anlamıyla da çözülmüş değildir.
Azoospermide mikroTESE ile testislerde sperm bulabilme olasılığını tahmin etmede elimizde olan klasik parametreler şunlar:
- Testis hacmi: Testis ne kadar büyükse TESE’de sperm çıkma olasılığı da o kadar yükselir. Ancak son zamanlarda bunun tersinin de doğru olabileceği hakkında ciddi yayınlar çıktı.
- Kanda FSH hormonu: Bu hormon ne kadar fazla yükselirse, şans da o derece azalır.
- Genetik testlerde Y kromozom delesyonu analizi: AZF-b ve AZF-a bölgesi eksikliklerinde sperm çıkması hemen hemen mümkün görülmemekte. AZF-c delesyonlarında ise %50 sperm çıkmakta.
Ancak bunların hiç birisi kesin bir tahminde bulundurmamakta. Bununla birlikte son yıllarda yeni 2 parametre daha gündeme girmiştir:
- Ejakulat boyamasında spermatid dediğimiz, erken evre sperm serisi hücrelerinin bulunması.
- Ejakulatta çıkan fakat olgun sperm olmayan öncü hücrelerin genetik yapısı.
Fransa’da Descartes ve Warembourg Üniversitelerinden araştırıcılar bu konuda ilginç sonuçlara eriştiler (1). Buna göre eğer azoospermik erkelerde sperm testi yapılıp hücreler özel tekniklerle incelendiğinde yuvarlak spermatid hücreleri bulunursa ya da bunlar olmadığında bile haploid dediğimiz genetik olgunluğa erişmiş diğer hücreler varsa, TESE ile olgun sperm çıkma olasılığı artmakta.
Araştırıcılar meni testinde hiç sperm çıkmayan bir grup azoospermi hastasını incelemeye aldılar. Bunların tetkikleri, sorunun ne kanal tıkanıklığına ne de hormon eksikliğine bağlı olmadığını, doğrudan testislerde sperm üretiminde bir kusur bulunduğunu ortaya koymuştu. Zaten asıl problematik olan hasta grubu da budur, yani primer testis yetmezliğine bağlı azoospermi (nonobstrüktif azoospermi de denilir). Hastalardan aldıkları spermi hem Harris-Shorr tekniği ile boyayarak spermatid bulunup bulunmadığına baktılar hem de flow sitometri tekniği ile haploid hücre varlığı bakımından araştırdılar. Daha sonra da hepsine TESE ameliyatı yaparak olgun sperm aradılar.
Elde ettikleri sonuç şu şekildeydi:
1) Eğer menide yuvarlak spermatid varsa, bunların %76’sında TESE’de de olgun sperm çıkmıştı. Aksine, spermatid yoksa %68’inde TESE’de de olgun sperm yoktu.
2) Daha da ilginç olanı, spermatid olmasa bile, eğer haploid hücre varsa %75’inde TESE ile olgun sperm çıkıyordu.
Araştırıcılar netice olarak, azoospermi hastalarında önce sperm analizi yaparak spermatid araştırmasını önermekteler. Spermatid varsa doğrudan TESE yapılabilir. Spermatid yoksa, haploid hücre araştırılır, haploid hücre varsa yine TESE’ye geçilebilir.
Benzer bulgular geçen sene İsrail’de Assaf Harofeh Tıp Merkezi’nden bir grup araştırıcı tarafından da teyid edildi (2). Burada testis dokusu FISH ( fluorescence in-situ hybridization) tekniği ile incelendi ve haploid hücreler sayıldı. Kontrol olarak alınan ve normal sperm üretimi olan erkelerde haploid/diploid hücre oranı yaklaşık 2/1 bulunurken, Sertoli cell only sendromu olan, yani testis biyopsisinde hiç sperm hücresi gözlenmeyen erkeklerde bu oran 1/10 olmaktaydı. Diğer bir ifadeyle, haploid hücreler diploidlerin iki katıysa, sperm üretimi var, diploidler haploidlerin 10 katıysa, hiç hücre bulunmayacaktır. Kısacası, haploid hücre ne kadar fazlaysa, testislerde olgun sperm çıkma şansı da o kadar artmakta.
Almanya’da Münster Üniversitesinde yapılan bir başka araştırmada da azoospermisi olan erkeklerin sperm analizlerinde haploid yapıda hücrelere bakıldı (3). Haploid yapıda yoğun kromatin kondensasyonu veren hücreler ne kadar fazla çıkıyorsa, testislerde elonge spermatid ya da TESE ile sperm bulma olasılığı da artmaktaydı. Araştırıcılar her ne kadar menide haploid hücre çıkışının testislerde normal sperm üretimiyle anlamlı bir ilişkisini
bulamamış olsalar da, testis hasarlanmasını için iyi bir gösterge olabileceğini önermekteler.
Diğer çalışmalarda da ejakulatın flow sitometri ile incelenmesi neticesi bulunan haploid hücre oranlarının olguların yaklaşık yarısında testislerde sperm üretiminin durumu hakkında anlamlı bilgi vereceği gösterilmiştir (4).
Biz de bir süredir azoospermik erkeklerde önce spermi Papanikolau tekniği ile boyayarak spermatid çıkışını kontrol ediyoruz. Aynı zamanda sperm FISH boyaması ile de haploid hücre oranlarını belirliyoruz. Gerçekten de, haploid hücre oranı ne kadar yüksekse, mikroTESE sonuçlarımızda da o kadar yüksek oranda olgun sperm hücresi bulunduğunu gözlemledik. Ancak kesin bir kanıya varabilmek için daha fazla sayıda olgunun gözlenmesinin de gerekli olduğu kanısındayız.
Kaynaklar:
1. Koscinski I, Wittemer C, Rigot JM, De Almeida M, Hermant E, Defossez A. Seminal haploid cell detection by flow cytometry in non-obstructive azoospermia: a good predictive parameter for testicular sperm extraction. Hum Reprod. 2005 Jul;20(7):1915-20.
2. Strassburger D, Komsky-Elbaz A, Reichart M, Raziel A, Kasterstein E, Komarovsky D, Bern O, Friedler S, Ron-El R. Computerized cell-scanning system for evaluating human spermatogenesis in non-obstructive azoospermic patients. Reprod Biomed Online. 2012 Jan;24(1):101-8.
3. Yeung CH, Beiglböck-Karau L, Luetjens CM, Wunsch A, Nieschlag E. Quantification of seminal germ cells in azoospermia: correlations with testicular
4. histology and TESE outcome. Int J Androl. 2009 Jun;32(3):242-54.
5. Levek-Motola N, Soffer Y, Shochat L, Raziel A, Lewin LM, Golan R. Flow cytometry of human semen: a preliminary study of a non-invasive method for the detection of spermatogenetic defects. Hum Reprod. 2005 Dec;20(12):3469-75.
