Gebeliklerin yaklaşık %15’i klinik düşükle sonlanırken, çiftlerin %0,5 ile %1’inde tekrarlayan gebelik kayıpları görülebilir. Sıklıkla daha gebeliğin 20. haftasından önce ortaya çıkmaktadır.
Gebelik annenin vücudunda geliştiği için düşüklerin sebebi de çoğunlukla kadında aranır. Oysa düşüklerin büyük kısmında sorun kromozomlara aittir, yani genetik. Diğer yandan, çocuğun kromozomlarının yarısı anneden geliyorsa, diğer yarısı da babadan gelecektir. Dolayısıyla, düşüklerde sorun spermden de kaynaklanıyor olabilir.
Aslında her ay yumurtlama döneminde kadında bir yumurta gelişir. Yani yumurta bakımından seçim şansı olmaz; kromozom bozukluğu taşısa bile, yine de döllenecek olan yumurta odur. Ama milyonlarca sperm arasından doğal seçilim, en kaliteli olan spermin yumurtaya girmesine izin verir. Dolayısıyla döllenmede kaliteli spermin yumurtayla birleştiği, neticede de böyle spermlerde kromozom anomalisinin olma sıklığının düşük olacağı düşünülmektedir. Ayrıca, düşük materyallerinin incelendiği bilimsel çalışmalarda genetik kusurun çoğu kez yumurtanın erken gelişim döneminde, yani ilk mayoz bölünme sırasında ortaya çıkacağını göstermiştir.
Oysa çok sayıda çalışmada bunun her zaman geçerli olmayacağı, spermlerinde kromozom anomalisi taşıyan babaların da tekrarlayan düşük nedeni olabileceği anlaşıldı (Rubio 2001). Gerçekten de, sperm hücrelerinin mayoz bölünmeleri sırasında ya da testiküler nedenlerden dolayı ortaya çıkan sayısal ya da yapısal kromozom anomalileri, düşük nedeni olabilmektedir. Buna Anöploidi anomalisi denilir. Sperm parametreleri ileri derecede bozulmuş, FSH hormonu yüksek erkekler bu bakımdan risk altında bulunmaktadır (Egozcue 2000). Her ne kadar kesin kanıtlanmış olmasa da, anormal morfolojili veya kalitesi bozuk sperm çıkaran erkeklerde böyle bir olasılığın araştırılması önemlidir. Eğer başka bir nedenle izah edilemiyorsa, düşük olgularında sperm kalitesini değerlendiren testlere başvurulması önerilir. Özellikle bazı çalışmalarda sperm kalitesinin tedavi ya da yaşam tarzındaki değişikliklerle düzeltilebileceğinin gösterilmiş olması, bu yönde tetkik edilmenin faydalı olabileceği yönünde uyarmaktadır.
Sperm kalitesindeki başta gelen bozulma nedeni, DNA hasarlarıdır. Burada özellikle çevresel faktörler başta olmak üzere varikosel, hormon bozukluğu, sigara, testiküler faktörler, spermatogenez bozuklukları, sperm sitoplazma artıkları gibi çok sayıda etken spermin genetik malzemesinde yapısal bozukluğa neden olmakta. Geniş çaplı serilerde, sperm DNA hasarlarının sperm parametrelerinde bozulmaya ve anlamlı derecede gebelik kayıplarına yol açtığı ortaya konmuştur (Borini 2006).
Geçtiğimiz sene bu konuda çok geniş bir araştırmanın sonuçlarını gördük. Cochrane, Medline ve Embase gibi araştırma sistemlerinin kontrolünde gerçekleştirilen bir meta-analizde 16 çalışmada 2969 çift değerlendirildi. Neticede, DNA hasarı artmış erkeklerde düşük riski anlamlı derecede yükselmekteydi (RR: 2.16; 1.54-3.03). Eğer tanıda TUNEL metodu kullanılırsa bu çok daha anlamlı boyutlarda olmakta (RR: 3.94; 2.45-6.32) (Robinson 2012).
Daha yeni çalışmalarda sperm kalitesindeki bozuklukların nadir bir nedeni olarak, DNA hasarını onaran genlerdeki polimorfizim denilen tek tek nükleotid değişikliklerinin bile söz konusu olabileceği gösterilmiştir. Böyle genler nedeniyle DNA’daki hasarlar onarılamamakta, buda neticede sperm parametrelerini olumsuz yönde etkilemektedir (Ji 2013).
Sperm kalitesini bozan bir başka neden de mikroorganizmalardır. Gerçekten de, bakterilerin bulaştığı semende spermler apopitoz denilen yıkıma maruz kalmaktadır. Bakterilerden çıkan toksinlerin insanda spermlerin membranında bulunan TLR4 ve TLR2 adlı reseptörlerini uyararak apopitozu artırdığı yakın tarihli çalışmalarda açık biçimde gösterilmiştir (Fujita 2011). Daha önemlisi, mikroorganizmaların enfekte ettiği spermlerin DNA içeriklerinde hasarlanma anlamlı derecede artmakta. Özellikle Klamidya ve Mykoplazma gibi tanı konmaları zor olan olgularda DNA hasar riski daha fazla görülecektir (Gallegos 2008).
Peki, yukarıdaki örneklerde gördüğümüz sperm kromozom anomalileri, DNA hasarı, polimorfizimleri ya da enfeksiyonları tedavi edilebilirler mi? Mademki bunların her biri düşük nedeni olabilmekte, o halde tedavi edilmeleri durumunda bu risk de azalacaktır.
TEDAVİ
1) Sperm DNA Hasarlarının Tedavisi
Spermlerdeki DNA içeriği hasarları; hormonlar, antioksidan ilaçlar, antioksidan besinler ve yaşam tarzında yapılacak basit ama önemli bazı düzenlemelerle tedavi edilebilir. Tedavi, bir sperm siklusu sonra kontrol edilir, yani yaklaşık 74 gün içerisinde. Eğer düzelme olmamışsa, bir siklus daha sürdürülür. Daha olmazsa, testis spermleri kullanılarak tüp bebek yapılması önerilebilir.
Bkz. DNA Hasarları ve Tedavisi
2) Sperm Anöploidi Bozukluklarının tedavisi
Sperm kromozom sayısında bozulma anlamına gelir. Normalde 23’ü anneden 23’ü de babadan gelen 46 adet kromozom taşırız. Dolayısıyla her kromozomumuz biri sperm ile babadan, diğeri de yumurta ile anneden gelmiş çiftler halinde bulunurlar. Daha sonra sperm ya da yumurta yaparlarken bunlar bölünerek ikiye ayrılırlar (mayoz bölünme). İşte, ayrılmaları gerekirken ayrılmazlarsa, bir hücrede ayrılmamış fazladan kromozom kalır (dizomik), diğerine ise hiç kromozom gitmez (nulizomik). Bu ayrılmama anomalisi en sık 13, 18 ve 21. kromozomlarda olur. Eğer sperm fazladan kromozom taşıyorsa, döllenme sırasında yumurtaya girdiğinde embriyoda iki yerine üç kromozom olmuş olur ki bu bozukluğa Trizomi adı verilir.
Bir diğer anöploidi ise yumurtaya bir yerine iki spermin girmesiyle ortaya çıkar ki, bu durumda 46 yerine 69 kromozom taşınır. Neticede X ya da Y kromozomlarından bir de fazlalık gösterir (69,XXY; 69,XYY gibi). İşte böyle, tam set halinde kromozomların artmasına da Triploidi ya da Tetraploidi adı verilir. Bu şekil anomaliler daha nadir görülen başka nedenlerden de gelişebilir.
Bir Trizomi örneği. 21 numaralı kromozomlar biri anneden diğeri de babadan gelen iki çift halinde olması gerekirken, bir de fazladan alarak toplam 3 tane olmuşlar. Buna Trizomi 21 anomalisi denilir. Böyle çocuklarda Down Sendromu gelişir.
İnsanda düşüklerin en sık görülen nedeni embriyoların Triploidili gelişmesidir (%17).
Spermlerinde anöploidi bulunan erkeklerin bir kısmı, FSH hormonu ile tedavi edildiklerinde düzelebilmektedir.
Bkz. Sperm Anöploidi Tanısı FISH boyaması ile konulur
3) Enfekte Spermin Tedavisi
Sperm tahlilinde bol lökosit varsa ya da erkekte akıntı oluyorsa, meni kültürü yapılarak bunun nedeninin mikroorganizma olup olmadığı araştırılmalıdır. Öyle ise, uygun antibiyotikle tedavi edilebilir. Yukarıdaki resimde Ureoplazma mikroorganizmaları sperm üzerine yapışmış durumda, hatta içine girmiş halde görülmekte.
Bkz. Sperm Enfeksiyonu
Bkz. Spermin Viral Enfeksiyonu
4) Destek Tedavisi ve Genel Önlemler:
Her zaman bir düşük nedeni bulunamayabilir. Böyle durumlarda diğer olası tedbirlerin yanı sıra, sperm kalitesini düzeltecek bazı önlemler de alınmalıdır. Ne de olsa embriyoyu oluşturan hücrelerin oluşmasında görev alan yapıtaşlarının yarısı, babadan spermle gelmektedir. Dolayısıyla bu malzemenin kalitesi ne kadar iyi olursa, embriyonun gelişmesi de o derece sağlıklı olacaktır. En basit bir örnek, yetersiz çinko alan erkelerdir. Böyle durumlarda sperm kalitesinin bozulacağı, neticede gebelik şansının düşeceği gösterilmiştir (Colagar 2009). Bunun gibi çok sayıda beslenme yetersizliği durumları, erkek faktörü infertilitede rol oynayabilir. İşte, beslenme ve yaşam tarzında yapılacak bir takım düzenlemeler, kanıtlanmış olmasa da, sperm kalitesini artırarak tekrarlayan düşüklerde etkili olabilir.
Bkz. Yaşam Tarzı ve Beslenme Önerileri
Kaynaklar
Egozcue S, Blanco J, Vendrell JM, García F, Veiga A, Aran B, Barri PN, Vidal
F, Egozcue J. Human male infertility: chromosome anomalies, meiotic disorders,
abnormal spermatozoa and recurrent abortion. Hum Reprod Update. 2000
Jan-Feb;6(1):93-105. Review.
Rubio C, Gil-Salom M, Simón C, Vidal F, Rodrigo L, Mínguez Y, Remohí J,
Pellicer A. Incidence of sperm chromosomal abnormalities in a risk population:
relationship with sperm quality and ICSI outcome. Hum Reprod. 2001
Oct;16(10):2084-92.
Borini A, Tarozzi N, Bizzaro D, Bonu MA, Fava L, Flamigni C, Coticchio G.
Sperm DNA fragmentation: paternal effect on early post-implantation embryo
development in ART. Hum Reprod. 2006 Nov;21(11):2876-81.
Robinson L, Gallos ID, Conner SJ, Rajkhowa M, Miller D, Lewis S, Kirkman-Brown
J, Coomarasamy A. The effect of sperm DNA fragmentation on miscarriage rates: a
systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2012 Oct;27(10):2908-17.
Ji G, Yan L, Liu W, Huang C, Gu A, Wang X. Polymorphisms in double-strand
breaks repair genes are associated with impaired fertility in Chinese population.
Reproduction. 2013 Apr 29;145(5):463-70.
Fujita Y, Mihara T, Okazaki T, Shitanaka M, Kushino R, Ikeda C, Negishi H, Liu
Z, Richards JS, Shimada M. Toll-like receptors (TLR) 2 and 4 on human sperm
recognize bacterial endotoxins and mediate apoptosis. Hum Reprod. 2011
Oct;26(10):2799-806.
Gallegos G, Ramos B, Santiso R, Goyanes V, Gosálvez J, Fernández JL. Sperm DNA
fragmentation in infertile men with genitourinary infection by Chlamydia
trachomatis and Mycoplasma. Fertil Steril. 2008 Aug;90(2):328-34.
http://miscarriage.about.com/od/twoormoremiscarriages/f/Can-Problems-With-Sperm-Cause-Miscarriages.htm
Colagar AH, Marzony ET, Chaichi MJ. Zinc levels in seminal plasma are associated with sperm quality in fertile and infertile men. Nutr Res. 2009 Feb;29(2):82-8.
http://raksti.daba.lv/referaati/2003/DPuzule/pamatlapa.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Medievalpreg.jpg
