Prof.Dr. Kaan AYDOS
Üremeye yardımcı teknikler (ÜYT)’deki güncel ilerlemelere rağmen, nonobstrüktif azoospermi (NOA) olgularının tedavisi halen problem olma özelliğini taşımaktadır. Testislerden elde edilen spermatozoaların intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)’nda kullanılmalarıyla ilk gebeliklerin bildirilmesini takiben, NOA olgularının tedavilerinde de yeni bir dönem başlamış oldu (Schoysman 1993). Yine de, TESE tekniğinde son yıllarda elde edilen ilerlemeler neticesinde bu olguların %24-81’inda spermatozoa elde edilebilmesine ve %18 ile 38 arasında gebelik sağlanabilmesine rağmen, testis biyopsilerinde şiddetli bozulma bulunan erkeklerin %58-76’sında, sperm elde edilmesinde başarısız kalınmaktadır (Schlegel 1999; Tournaye 1997).
Çoğu olguda oosit toplanması (OPU) ile eşzamanlı planlanan TESE işleminde başarısız kalınması, kadında hiperstimülasyon gibi moriditesi yüksek komplikasyonlarla karşlaşılma riskini de beraberinde getirmektedir. Bundan kaçınmak için ICSI’den önce tanısal amaçlı TESE yapılması ve bulunan spermin ileride kullanılmak üzere dondurularak saklanması önerilmiş, ama çok az sayıda hücrenin bulunması durumunda dondurma-çözünme sonrası bu hücrelerin kaybı sorunu ortaya çıkabilmektedir. Aynı zamanda, elde edilen yetersiz kalitedeki spermatozoa ile fertilizasyon ve gebelik başarıları da düşük kalmaktadır.
İşte bu gibi zor TESE olgularında, yüksek kalite ve kantitede spermatozoa elde edilebilmesi amacıyla, son zamanlarda bazı önemli uygulamalar da bildirilmeye başlanmıştır. Bu veriler göz önüne alınarak, bir TESE işleminin başarısını artırmaya yönelik uygulamalar aşağıdaki şekilde özetlenebilir. Ancak bu uygulamaların başarılarının kanıtlanması için daha geniş serilere ihtiyaç olduğu da unutulmamalıdır.
Gonadotropinler ile testiküler stimülasyon
Vücuttaki diğer dokuların kendilerine spesifik peptid-faktörleri olduğu gibi, FSH ve LH da gonadal hücrelere spesifik yaşamsal faktörler olarak görev yaparlar (Raff 1992). Gerçekten de, spermatogenez gonadotropin bağımlı olup, testislerin optimal fonksiyon görebilmeleri özellikle FSH tarafından desteklenmektedir (Parvinen 1982).
FSH; sperm yapımında, maturasyonunda, spermatid nukleusu ve akrozomun morfogenezi ile spermiyogenez basamağında ve epididimal maturasyonda kardinal bir hormondur (Steinberger 1971; Courtens 1980). Her ne kadar FSH’nın testisler üzerindeki fizyolojik etkileri bilinmekteyse de, klinik uygulamalarında etkinliği tam anlamıyla kanıtlanmış değildir. Burada hasta seçim kriterlerinin eksikliği en önemli faktördür.
NOA olgularında FSH kullanımının gerekçeleri 3 başlık altında toplanabilir:
1) hipogonadotropik hipogonadizimde (HH) replasman, 2) sperm DNA hasarlarının düzeltilmesi, ve 3) spermatogenezin kantitatif uyarılması.
Hipogonadotropik hipogonadizim; infertil erkeklerin yaklaşık %1’inde görülür (Gilbaugh 1994). Gonadotropinlerle tedavisi mümkün olmakla birlikte, spermatogenezin normale dönmesi için en az 2 yıl sürdürülmesi gerekir. Tedavinin uzun zaman gerektirmesi hastalarda gerek ekonomik gerekse psikolojik bakımdan önemli problemler yaratmaktadır. Oysa az miktarda da olsa ejakulatta spermatozoanın görülmesi daha erken gerçekleşebilir. Her şeye rağmen, olguların bir kısmı azoospermik kalabilmektedir. Yakın tarihli bir olgu sunumlarında Meseguer ve ark., HH bulunan 30 yaşında azoospermik bir erkekte, gonadotropinlerle replasman tedavisini takiben, ejakulatta görülmemesine rağmen TESE ile testislerden motil spermatozoa elde etmeyi başarmışlardır (Meseguer 2004). Uzun süreli gonadotropin tedavisine rağmen azoospermik kalan 15 HH’li infertil erkeği takip eden daha geniş bir seride de, TESE ile %73’ünde spermatozoa elde edilmiş olup, ICSI sonrası toplam 17 siklusta %20 gebelik sağlanabilmiştir.
HH tedavisi genellikle hCG ile başlar. Haftada 2-3 kez, 1500-2000 ya da 5000 IU yapılarak 8-12 hafta devam edilir. Bu süre içerisinde hCG dozu, serum testosteron düzeyine göre ayarlanır. Sıklıkla bu süre içerisinde ejakulatta spermatozoa çıkmaya başlayabilir. Spermatozoa çıkmasa bile, testosteron yanıtı alınır alınmaz tedaviye, haftada 3 kez ya da her gün olmak üzere 75-150 IU hMG veya FSH eklenir. Tedavi süresince serum testosteron düzeyleri ve semen sonuçları yakından takip edilmelidir. Ejakulatta yeterli spermatozoa görüldükten sonra hMG/FSH kesilebilir ve tek başına hCG ile tedaviye devam edilebilir (Gilbaugh 1994). Burada, serum testosteronunun çok fazla yükselip, endojen LH’yı baskılayarak testislerde atrofi meydana gelmemesine dikkat edilmelidir.
Ejakulatta spermatozoa görülebilmesi için replasman tedavisinin 12 aya kadar uzatılması gerekebilir. Oysa hormon tedavisi sırasında daha sperm ejakulatta çıkmadan önce, testislerde görülmeye başlayabilir. Bu nedenle, 3-6 ay içerisinde tedaviye yanıt alınamayan ya da sürekli hormon tedavisine yanaşmayan olgularda, TESE ile testislerden alınacak spermler kullanılarak ICSI yapılması önerilebilir. Ancak, TESE/ICSI sonuçlarının başarısını artırmak için hormon tedavisinin süresinin uzatılması da düşünülmelidir.
Netice olarak, HH’ye bağlı azoospermik erkeklerde 3-6 ay gonadotropin replasman tedavisi yapılmasını takiben, eğer ejakulatta sperm çıkmıyorsa daha fazla beklenmeksizin TESE yöntemine geçilerek, ICSI’de kullanılmak üzere testislerde spermatozoa aranılabilir.
Denatüre ve fragmante DNA taşıyan spermatozoa oranlarının sperm parametrelerindeki bozulma ile anlamlı bir ilişki gösterdiği, infertil erkeklerde daha yüksek oranlara çıktığı gösterilmiştir (Zini 2001). IVF programına alınan erkelerde semen parametreleri ile DNA integritesi arasında negatif korelasyon bulunmaktadır (Sun 1997). Dolayısıyla, spermatogenez bozukluğuna bağlı NOA’de testislerden elde edilen az sayıda spermin kullanıldığı ICSI olgularında DNA hasarlı spermatozoanın oosite enjekte edilme riski de artacaktır.
Gerçekten de, gebelik elde edilemeyen TESE sperminde DNA hasarlı spermatozoa oranları, gebelik görülenlere göre %68 daha fazla bulunmuştur (Thompson-Cree 2003). Benzer şekilde Lopes, DNA hasar sıklığı ile ICSI sonrası fertilizasyon oranları arasında anlamlı ölçüde negatif bir ilişkinin varlığına dikkat çekmektedir (Lopes 1998). Fertilizasyon oranı %20’nin altında kalan olguların %75’inde spermleri ileri derecede (>%25) DNA kırığı içermekteyken, fertilizasyon arttıkça (>%80) hasarlı sperm taşıyan olgu sayısı da azalmaktadır (%0). İlginç olarak, ICSI sırasında normal morfolojide sperm seçilmiş olsa bile fertilizasyon oranları düşük kalmaktadır. Yine de bu konuda henüz bilgilerimiz kısıtlıdır. Aksine bulgular da mevcut olup, yüksek oranda DNA hasarlı sperm içeren semen örnekleri kullanılarak yapılan ICSI olgularında eğer morfolojisi normal spermatozoa enjekte edilmişse, fertilizasyon ve gebelik oranlarının DNA hasarlı sperm oranları ile ilişkili olmadığı da önerilmiştir (Host 2001).
Sperm kromatin hasarlarının tedavisinde FSH kullanımı çok sayıda çalışmada araştırılmıştır. İnfertil erkeklerde FSH tedavisinin sperm genetik yapısında morfolojik bozuklukları azaltıcı etkisi bulunduğu ultrastrüktürel çalışmalarda ortaya konmuştur. Kısıtlı sayıda olmakla birlikte prospektif, kontrollü, randomize çalışmalarda, ICSI öncesi erkeğin FSH ile tedavi edildiği çiftlerde implantasyon oranlarında anlamlı düzelme kaydedilmiştir (Ashkenazi 1999). Ben-Rafael ve ark., prospektif, randomize, crossover planlanan çalışmalarında, normogonadotropik erkeklerde FSH tedavisinin fertilizasyon oranlarını artırıcı etkisini spermin subsellüler komponentlerindeki düzelmeye bağlamaktadır (Ben-Rafael 2000). Elimizdeki verilere dayanılarak NOA olgularında, TESE ile zaten az sayıda elde edilebilecek spermatozoanın kalitesini düzeltmeye yönelik FSH tedavisi, uygulanabilirliliği olan bir seçenek olarak görülmektedir.
NOA olgularında spermatogenezin kantitatif stimülasyonu ile ilgili olarak, henüz kanıtlanmış olmamakla birlikte, klinik çalışmaların sonuçları toplanmaktadır. Aslında oligozoospermik erkeklerde gonadotropinlerin seminal parametreleri düzelttiğine dair veri mevcut olmakla birlikte (Pescosolido 1985, Arnaldi 2000, Glander 1997, Beretta 2005), buna karşı sonuçlar da bildirilmiştir (Kamischke 1999). Burada sorun, hasta seçim kriterlerinin eksikliğidir. Gerçekten de, normogonadotropik olup, testis histolojisinde maturasyon duraklaması bulunmayan, hipospermatogeneze bağlı oligozoospermi olgularında FSH ile stimülasyonun, sperm sayısında anlamlı artış yaptığı değişik çalışmalarda ortaya konmuştur (Foresta 1998; Foresta 2002). Benzer şekilde bir seçim kriteri uygulandığında, FSH’sı normal azoospermi olgularında, eğer patoloji hipospermatogenez ya da fokal spermatogenetik odakların varlığı ise, FSH stimülasyonu, TESE ile matür spermatozoa elde etme oranlarını anlamlı derecede artırabilmektedir (Aydos 2003). Yakın tarihte, DAZ, BPY2, ve CDY1 bölgelerinde Y-kromozom delesyonlu azoospermik bir olguda da, rekombinan FSH ile ejakulatta spermatozoa çıktığı, ICSI sonucu ikiz bebeklerin doğduğu bildirilmiştir (Selman 2004).
FSH tedavisinin etkinliği değişik faktörlere bağlanmaktadır. FSH’nın değişik biyolojik özelliklere sahip 20 farklı izoformu bulunmaktadır (Stanton 1992). İzoformların da reseptöre bağlanma kapasiteleri birbirinden farklılık göstermektedir (Simoni 1994). Ya da, GnRH’un pulzasyon özelliklerinde bozulmalar vardır ve hormonun biyolojik fonksiyonunu azaltmaktadır (Crottaz 1992). Serum FSH’sı normalken seminal parametrelerde bozulma olması, yukarıdaki nedenlere bağlı olarak FSH’nın biyolojik etkinliğinin eksikliğinden kaynaklanıyor olabilir. Böyle olgularda FSH kullanımının gerekçeleri ise i) Sertoli hücrelerinin aşırı miktar uyarılarak, bozulmuş spermatogenezi daha fazla desteklemesini sağlamak, ii) spermatozoanın akrozom ve nukleusunu etkileyen Sertoli-germ hücresi bileşkelerinin modulasyonunu düzenlemek, ve iii) spermatogenez, sperm ultrastrüktürü ve sperm maturasyonu üzerine direkt veya indirekt etkide bulunmak şeklinde sayılabilir (Adamopoulos 2000).
Azoospermik olup, FSH tedavisinden fayda gören bir diğer hasta grubu ise primer FSH yetmezlikli olgulardır. Serum FSH değerleri alt sınırda olan böyle erkeklerde FSH tedavisi ile seminal parametreler düzelebilir ve gebelik beklenebilir (Al-Ansari 1984, Mozaffarian 1983, Giltay 2004). Mevcut çalışmaların ışığı altında, NOA’li erkeklerde ÜYT öncesi FSH ile testiküler stimülasyonun sperm elde etme şansını artırabileceği önerilebilir. Ancak daha geniş serilerle bunun kanıtlanması gerekir.
Testiküler androjen/östrojen dengesinin düzeltilmesi
NOA olgularında spermatozoa eldesini olumsuz yönde etkileyen önemli bir grup, artmış FSH ile karakterize primer testiküler yetmezlik olgularıdır. Primer testiküler yetmezlikte sorun, esas olarak testislerin seminifer tubül ve/veya Leydig hücrelerinin hasarlanmasına bağlı spermatogenez bozukluğudur. Sertoli hücrelerinden inhibin sekresyonu da bozulacağından, serum FSH düzeyleri oldukça yükselir. Eğer Leydig hücre defekti nedeniyle testosteron da düşmüşse, bununla paralel olarak serum LH düzeyleri artar.
Testislerde bozulma fibrotik sekel bırakan enfeksiyon ya da travma gibi olaylar olabileceği gibi, genetik faktörler de rol oynayabilir. Çalışmalar, bir grup olguda spermatogenez bozukluğunun germ hücre defektinden değil, çevresel ortamdan kaynaklanabileceğini, bu nedenle spermatogenezin daha sonra yeniden başlatılmasının mümkün olduğunu ortaya koymuştur (Ogawa 2000). Buna dayanarak, uzun süreli ve aşırı FSH yüksekliğinin Sertoli hücrelerinde desensitizasyon yaratabileceği ve spermatogenezin bu nedenle bozulabileceği önerilmiştir (Themmen 1991). Eğer FSH düşürülürse, Sertoli hücrelerinin yeniden fonksiyon kazanması ve neticede spermatogenezin başlaması da mümkün olabilir. Gerçektende, primer testiküler yetmezlik nedeniyle FSH düzeyleri çok yükselmiş erkeklerde, GnRH agonisti verilerek (leuprolide acetate, 3.75 mg i.m. 28 gün aralıklarla 4 ay) FSH ve LH’nın baskılanmasını takiben, hipogonadotropik düzeylere düşen FSH ve testosteronun gonadotropinlerle tekrar normal düzeylere çekildiğinde, Sertoli hücre markırı olarak inhibin B de normal değerlerine yükselmeye başlayabilir. Neticede, inhibin B’nin normal ya da normalin alt sınırında olduğu spermatogenez bozukluklu olgularda, yükselmiş FSH’nın GnRH agonistleri ile baskılanmasının testiküler yetmezlikli olgularda spermatogenez üzerinde olumlu rol oynayabileceği ileri sürülmektedir (Foresta 2004).
Yüksek FSH ile seyreden testiküler yetmezlikli olguların tedavisinde bir diğer yaklaşım ise yakın tarihte Cornell grubundan Schlegel ve ark. tarafından bildirilmiştir (Schiff 2005). Klinefelter’li erkekler arasında yüksek FSH ve düşük testosterona sahip olanlar 2-3 ay süreyle bir aromataz inhibitörü kullanılarak tedavi edilmişlerdir. Aromataz inhibitörü ile tesosteron yanıtı alınamaması durumunda tedaviye hCG eklenerek devam edilmiştir. Sonuçta, klasik uygulama ile %40-48 olan TESE ile spermatozoa bulma başarısı %72’ye yükselmiştir. NOA olgularındaki %58’lik orandan da yüksek bulunması, TESE öncesi testiküler androjenlerin uyarılmasının sonucu olumlu yönde etkileyebileceğini ortaya koymaktadır.
Daha önceki çalışmalarda da belirtildiği gibi, testosteron/östrojen oranının belirli bir eşik değerin altında kalması durumunda spermatogenez bozulabilmektedir (Pavlovich 2001). Aromataz inhibitörleri böyle olgularda seminal parametrelerde kantitatif olarak anlamlı düzelme sağlayabilirler. Testiküler androjen/östrojen dengesinin spermatogenezdeki önemi, antiöstrojenlerin kullanıldığı idiyopatik infertilite olgularında seminal parametrelerde ve gebelik oranlarında belirgin düzelmelerin elde edildiği çalışmalarda gösterilmiştir. Randomize, kontrollü çalışmalarında Adamopoulos ve ark., tamoksifen sitrat 20mg/g ile kombine olarak testosteron undekonat kullandıkları bir grup olguda spermatogenezde anlamlı düzelme ve gebelik oranlarında artış saptamışlardır (Adamopoulos 2003). Tamoksifen, WHO tarafından da idiyopatik erkek infertilitesi olgularında kullanılabilecek bir tedavi seçeneği olarak sunulmaktadır (WHO).
MikroTESE tekniği
Uygulama alanı gittikçe genişleyen mikroTESE yöntemi, ICSI günü yapılan TESE sırasında spermatozoa bulamama olasılığına karşı hem hücre bulma şansını arttırmakta, hem de çoklu biyopsilemenin potansiyel zararlarından kişiyi korumaktadır. Burada amaç; komplet spermatogenez içerebileceği daha önceki çalışmalarda ortaya konmuş olan, diğerlerinden daha dolgun ve daha opak-beyaz tubüllerin, ameliyat mikroskobu altında, x25-30 büyütmede seçilerek çıkarılmasıdır. Fibrotik alanlar ve Sertoli cell-only tubülleri arasında böyle tubüller kolaylıkla ayırt edilebilirler (Aydos 2005).
Mikrocerrahi yöntemle yapılan TESE, testislerden spermatozoa elde etme oranlarını, standart TESE ile karşılaştırıldığında %16.7-45’den %42.9-63.6’a çıkarmıştır (Aydos 2001, Colpi 2005). TESE sırasında ameliyatın mikroskop kullanılarak yapılması hem vasküler travmayı minimalize ederek testis içerisinde hematom gelişme riskini ortadan kaldırır hem de çıkarılan doku volümünü anlamlı ölçüde azaltır.
MikroTESE uygulamasında hücre elde etme başarısı sadece teknik beceriye değil, çıkarılan doku örneklerinin laboratuvarda hazırlanma uğraşına da bağlıdır. Testiküler doku örnekleri hazırlanırken yeterli süre ayrılması ve enzimatik yöntemlerin eklenmesi konusunda da olumlu sonuçlar bildirilmektedir (Aydos 2005).
Sonuç olarak, NOA olgularında serum FSH, LH, testosteron ve östradiol düzeylerine göre erkeğin hazırlanmasını takiben mikroTESE yapılması ve çıkarılan doku örneklerinin dikkatli biçimde laboratuvarda hazırlanması ile sperm elde etme şansının artabileceği göz önüne alınmalıdır.
