Kaan AYDOS
Sedasyon ve lokal infiltrasyon anestezisi altında yapılabilirse de, bazen operasyonun saatlerce sürmesi gerektiğinde güçlük çıkarabileceği için genel/epidural/spinal anestezi tercih edilmelidir. Yeteri kadar vaz uzunluğu sağlayabilmek için gerekirse kesi inguinal kanalın iç deliğine kadar uzatılarak kanalın tabanını da açarak vaz bunun arkasına taşınır. Böylece 3-4 cm ek uzunluk kazanılmış olunur. Epididim tunikasına yapışmışsa bu yapışıklıkların açılması da ek 3-4 cm uzunluk kazandırabilir.
Vaz kesildiği zaman anastomoz yapılacak ucunun kanlanması olan taze doku içermesi gerekir. Aksi durumda canlı dokuya rastlayıncaya kadar vazın ucundan parça çıkarılır. Bu sırada vazın damarları da kesilerek bağlanır. Kanama kontrolünde gerekirse bipolar koter kullanılabilir. Uygun lokalizasyonda bulunulduğundan emin olmak için vazın testis tarafında kalan kesik ucundan gelen sıvı lama alınarak mikroskopta incelenir. Distal vazın açıklığı ise 2-3 ml salin enjeksiyonu yapılarak kontrol edilir. Eğer infüzyon rahat oluyorsa lümenin açık olduğuna karar verilir. Gerekirse metilen mavisi ya da indigo carmine enjekte edilerek, mesaneye yerleştirilen bir kateterden boyanın çıkması gözlenilir. Boya görülürse vazın açık olduğu anlaşılarak anastomoza karar verilebilir.
Anastomoz yapılırken her iki vaz ucunun sabit duracak şekilde tutturulmaları ve anastomoz yerinin hemen altına bir penröz dren yerleştirilerek anastomozun bunun üzerinde yapılması işlemde son derece kolaylık sağlar.
Vazovazostomi tek veya iki tabaka sütür konularak yapılabilir. Tek tabakalı vazovazostominin orjinali Sharlip tarafından tarif edilmiştir (Sharlip 1981). Her iki vaz karşılıklı getirilerek, saat 3-6-9 ve 12 hizalarından 9-0 naylon sütürler tek tabaka halinde konularak yapılır. Aralara sadece kas tabakasından geçecek şekilde ayrıca destek sütürleri de yerleştirilir. Toplam 8 sütür yeterlidir. Ancak, mukozadaki anastomozun yetersizliği nedeniyle arada açıklık kalması ve granülom oluşumunun sık görülmesi nedeniyle, tüm tabakaları içine alacak şekilde 60o aralıklarla 6 adet sütürün yerleştirilmesi önerilmiştir. Diğer 6 sütür ise musküler tabakayı içine alacak şekilde aralara yerleştirilir. Anastomozun tamamlanmasını takiben, her iki vazın kılıfı 4-0 poliglikolik asit 6-8 adet sütür ile birbirine dikilir.
Şekil 2. İki tabakalı vazovazostomi. Anastomozun sağlamlığı her iki mukozanın tam olarak karşılıklı gelecek şekilde dikilmelesine bağlıdır (A). Lümenin kapatılmasını takiben sadece muskuler tabakayı içine alacak şekildedestek sütürleri yerleştirilir (B).
İki tabakalı vazovazostomi yapılırken vazların sabit biçimde durabilecekleri klemplerin kullanılması tavsiye edilir. Başlangıçta saat 5 ve 7 pozisyonlarında musküler tabakayı içine alacak şekilde 2 adet 9-0 naylon sütür konularak, lümen anastomozu yapılırken kolaylık olması sağlanılır. Arkasından, sadece mukozadan geçen 6-8 adet 10-0 naylon sütürler yerleştirilir (Şekil 2A). En son olarak da 12 adet 9-0 naylon sütür sadece muskuler tabakayı içine alacak biçimde konulur (Şekil 2B). Başka yazarlar tarafından bazı değişiklikler önerilmişse de, teknik temel olarak burada tarif edildiği şekildedir. Anastomozun başarısı tam karşılıklı gelmiş mukoza-mukoza anastomozu yapılmasına, anastomozun arada açıklık bırakmayacak şekilde sağlam yapılmasına, gerginlik olmamasına, arteriyal beslenmesinin korunmasına, sağlam mukoza ve muskularisin kullanılmasına ve iyi bir atravmatik anastomoz tekniğinin kullanılmasına bağlıdır. Bütün düğümlerin vazın lümeninin dışında kalmasına dikkat etmek gerekir. Muskülar tabakaya konan sütürlerin ise kuyrukları kısa kesilerek, lümene girmeleri önlenmelidir. En önemlisi ise mukozanın bir duvarından sütürleri yerleştirirken karşı duvardan geçilmemesine dikkat etmektir.
Goldstein “micro-dot” tekniği ile vaz üzerine sütür yerleştirilmesinin daha sağlıklı olacağını göstermiştir. Buna göre, vaz kesildikten sonra cerrahi işaretleme kalemi ile vazın kesik duvarı üzerine, sütürlerin geçeceği noktalar işaretlenir. Böylece daha muntazam aralıklarla ve düzenli biçimde sütürler yerleştirilmiş olunur. %99.5 anastomoz sağlamlığı ve %64 gebelik bildirilmektedir (Goldstein M, Shihua Li P, Matthews GJ: Microsurgical vasovasostomy: The microdot technique of precision suture placement. J Urol 159: 188, 1998. ).
Vazovazostomide geniş seriler değerlendirildiğinde anastomoz sağlamlığı %86-90, bir yıllık gebelik oranları ise %51-54 olarak bildirilmektedir (Nagler 1999). Ancak, operasyonu takiben kanal açıklığı sağlanılmış olsa bile 14 ay sonra olguların %12’sinde geç obstrüksiyon da gelişebilmektedir.
