Prof.Dr. Kaan AYDOS
Erkek faktörü infertilite olgularında ÜYT’ler tedavinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. ÜYT’ler uygulanacak erkeklerde bu işlemlerin başarısını artırmak için bazı hazırlıkların yapılması gereklidir. Burada amaç seminal parametrelerde kantitatif bir düzelmeden çok, kalitatif özelliklerde bir iyileşmenin sağlanmasıdır.
1. Lökosperminin giderilmesi: WHO kriterlerine göre semende 1 milyon/ml’den fazla lökosit görülmesi patolojiktir (1). Ancak, lökositlerin immatür germ hücrelerinden ayrılması standart yöntemlerle her zaman kolay olmamaktadır. Monoklonal antikor tekniği (2) yada peroksidaz boyası (3) bu amaçla sık kullanılan yöntemlerdir. Lökosperminin ürerme fonksiyonları üzerine etkisi sperm sayı, motilite ve morfoloji bozukluğu, postkoital test ve in-vitro mukus penetrasyonunda negatif etkileridir (4). Ayrıca, in-vitro fertilizasyonda da prognostik faktör olarak öneme sahiptir. Her nekadar bakteriyal yada viral enfeksiyonlarla birlikte görülebilirsede, olguların %80’inde bakteriyolojik testler negatif çıkmaktadır (5). Burada hücresel immünite rol oynuyor olabilir (6). Sigara içimi gibi çevresel faktörler, anormal spermatogenez, uzun cinsel perhizler, ya da varikosel lökospermiye neden olabilir. Lökositlerin fertilizasyon bozukluğu yapmasındaki patofizyolojik faktörler arasında sitokinler (g-interferon, TNF-a), reaktif nitrojen aracıları ve serbest oksijen radikalleri sayılabilir (7). Bunların yanısıra lökositler, HIV, sitomegalo virüs ya da klamidya gibi patojenleri taşıyarak da seksüel geçiş gösteren hastalıkların yayılmasında etken olabilir. Bütün bu nedenlerden dolayı lökosperminin giderilmesinden sonra ÜYT’in uygulanmasına geçilmesi önemli bir tedbir olarak ele alınmalıdır.
2. Enfeksiyonun tedavisi: Erkek genital sisteminde en sık rastlanılan nongonokoksik enfeksiyon amili gram (-) basiller ve özellikle E.coli’dir. Genellikle semptomatik olup, bakteriüri ile birlikte seyrederler. Gram (-) basiller sperm motilitesi ve canlılığı üzerine olumsuz bir etkiye sahiptir. Spermatozoada aglütinasyona yol açarlar. Genital bezlerin bu mikroorganizmalar ile enfekte olmaları bunların sekresyonlarını da bozarak sperm fonksiyonlarını etkileyebilir. Birlikte bulunan lökositlerinde oksidatif strese ve sitotoksik sitokinlere bağlı olarak sperm sayı, motilite ve morfolojisinde bozulma yapmaları da mümkündür. Klinik olarak bakteriyel enfeksiyon bulunan erkeklerde antibiyotik tedavisini takiben seminal parametrelerde ve fertilitede düzelme elde edilebilir. İnfertil erkeklerin önemli bir kısmında asemptomatik enfeksiyon bulunmaktadır (8). Genital sistemin subklinik enfeksiyonlarının infertilitedeki rolü kesin değildir. Semptomların yokluğu, seminal plazmanın antibakteriyal etkisi, uretral mikroorganizmalarla kontamine olmaları ve bütün potansiyel patojenlerin kültürlerindeki güçlükler nedeniyle subklinik genital enfeksiyon tanısı koymak güçtür. Klinik enfeksiyon belirtisi vermeyen infertil erkeklerin sperm kültürlerinde %83’ünde üreme bildirilmiştir (9). Ureaplasma urealyticum, asemptomatik erkeklerin uretrasından sıklıkla izole edilebilir. Fertil erkeklerin semen kültürlerinde %23 oranında ürerken, infertillerde bu oran %85’e çıkmaktadır (10). Ureaplasma sperm fonksiyonlarını, motilitesini ve fertilizasyon kapasitesini bozarak infertiliteye neden olur. Ureaplasmaya maruz kalmış spermlerin SPA sonuçları anlamlı derecede düşmektedir (11). Ureaplasma urealyticumun tetrasiklin ile tedavisini takiben %60 gebelik oranları bildirilmektedir (12). Oysa bu ajanın sebat ettiği olgularda gebelik oranları %5 civarında kalmaktadır. Benzer şekilde, klamidya trakomatis ile enfekte erkeklerin de %10-25’i asemptomatiktir. Bu mikroorganizmaların immünolojik olarak seminal parametreleri süprese ettiği gösterilmiştir (13).
Bütün bu veriler, infertil erkeklerin araştırılmasında subklinik enfeksiyonların önemini vurgular niteliktedir. İn vitro fertilizasyondaki negatif etkileri, lökospermi ve buna bağlı sitotoksik ajanların ortama geçmesi ile immünolojik sonuçları nedeniyle, spesifik yada ampirik enfeksiyon tedavisi özellikle düşünülmesi gereken bir konudur.
3. İmmünolojik infertilitenin tanısı ve tedavisi: İnfertil çiftlerin yaklaşık %4-20’sinde immünolojik nedenler bulunmaktadır. Antisperm antikorlar (ASA) serumda, seminal plazmada, spermatozoa yüzeyinde ya da servikal mukusta bulunabilirler. Bunların fertilite üzerine etkileri sperm motilitesini bozarak, sperm ölümüne neden olarak, sperm-mukus penetrasyonunu bozarak, kapasitasyon ve akrozom reaksiyonunu etkileyerek yada sperm-oosit etkileşimini bozarak olur (14). İki tip ASA tanımlanmıştır: immobilize edici sitotoksik ASA ve aglütine edici ASA. Özellikle sperm başı üzerinde lokalize olduklarında fertilizasyonu etkileyebilmektedirler. Bununla birlikte, bütün immünolojik infertilite olguları ASA varlığı ile izah edilememektedir. Sperm antijenlerine karşı gelişen total immün yanıtta ASA’ların rolü ancak küçük bir orandadır (6). Daha büyük kısmını hücresel immün sistem ve buna bağlı sitokin yapımı oluşturmaktadır. Sperm antijenlerine maruz kalan T-lenfositlerin aktive olarak ortama g-interferon gibi sitokin salgıladıkları gösterilmiştir. Neticede ortama çıkan kemotaktik faktörler makrofajlar, granülositler diğer dejeneratif hücrelerin de gelmesine neden olarak, fagositoz, opsonizasyon ve liyzis ile germ hücrelerinde hasar oluştururlar. Lökosperminin görüdüğü inflamatuvar olaylarda fertilitenin bozulacağı daha önce izah edilmişti. Spermlerin rekombinan g-interferon’a maruz kalmalarının hamster yumurtalarında penetrasyon bozukluğuna yol açacakları ortaya konulmuştur (15). Ayrıca, immün hücreler ortamda serbest oksijen radikallerinin de artmasına sebep olurlar.
Humoral immüniteyi ortaya çıkaracak MAR (mixed antiglobulin reaction) ve IMB (immunobead test) gibi kolay ve güvenilir testler geliştirilmiş olmakla birlikte, hücresel immüniteyi teşhis etmek henüz rutin uygulanıma girmemiştir. Bu amaçla agarose jel lökosit migrasyon testi ileri sürülmüştür (16). ASA’lar tespit edildiğinde immunosupresyon yada ÜYT kullanılarak tedavi edilebilirlerse de, tanısındaki güçlükler gözönüne alındığında, hücresel immünite için antiinflamatuvar tedavi ya da immunosupresyon ancak ampirik olarak uygulanabilir. Sonuç olarak, IUI veya IVF-ET uygulanacak erkeklerde immünolojik faktörlerin elimine edilmeleri başarılı bir tedavi için açıkça gerekli koşullar olarak görülmektedir. Bu nedenle üzerinde özellikle durulması gerekli bir faktördür.
4. Serbest oksijen radikalleri (ROS)’nin etkisizleştirilmesi: Lökosit ve immatür germ hücrelerinden salınan ROS’lar sperm plazma membranındaki poliansature yağ asitlerinde peroksidasyon yaparak, membran yapılarında bozulmaya yol açabilirler (17). Spermatozoalar çok miktarda unsatüre yağ asitleri içerdikleri ve superoksid dismutaz yada glutathione peroksidaz gibi koruyucu enzimlerden nisbeten fakir olduklarından, bu hasara özellikle duyarlıdırlar. Neticede, sperm motilitesinde bozulma, akrozom reaksiyonunda yetersizlik ve bunlara bağlı olarak sperm-oosit füzyonunda bozulmalar meydana gelir. Alpha-tocopherol (E vitamini) peroksidatif atakları önleyen antioksidan bir ajan olarak infertil erkeklerde kullanılmış ve değişik sonuçlar bildirilmiştir. Seminal parametreler üzerinde düzeltici bir etkisi bulunmadığını bildiren çalışmaların yanısıra (18), plasebo kontrollu çift kör çalışmasında Suleiman et al., 6 aylık E vitamini tedavisini takiben, sperm motilitesinde ve gebelik oranlarında anlamlı artış bulmuştur (19).
5. Testiküler stimülasyon: Seminal parametreleri bozuk olan erkeklerde spermatogenezin FSH ve/veya hCG etkisinde ilaçlarla uyarılması fertilizasyon ve gebelik başarısını artırabilir. Ancak hormon kullanımı bir endikasyon varsa yapılmalıdır. Eğer tüm değerler normal ise önce erkeğin “hormon responder” olup olmadığı test edilmelidir. İnhibin-B testi bunu ayırd edebilir. Eğer responder olduğuna karar verilirse HMG/FSH etkili bir ilaç ile stimülasyona başlanılabilir. Bu amaçla endikasyonuna göre HMG, pür FSH, hp FSH, rekombinant FSH, anastrazole, tamoksifen ya da klomifen kullanılabilir.
Stimülasyonun süresi de önemlidir. Spermatogenez siklusu 64 gün sürer. Bu süre içerisinde 4 sıra oluşturarak lümene doğru ilerlerler ve en son matür spermatid/spermatozoa oluşarak lümene dökülür. Dolayısıyla 4X16 gün (64 gün) içerisinde spermatogoniumdan matür-elongated spermatid meydana gelmiş olur. İşte stimülasyonun süresi buna göre hesaplanmalıdır. Eğer seminifer tubüllerde germ hücreleri spermatosit evresine kadar gelişmemiş ise en az 3-4X16 (48-64) gün stimülasyona devam edilmeli ki, erken evre hücreden spermatid oluşabilsin. Ama testislerde round-immatür spermatid mevcut ise, 1-2X16 (16-32) gün stimülasyon yeterli olur. Sadece spermiyogenezin stimülasyonu isteniyorsa 16 gün yeterli olur. Bazı in vitro çalışmalarda kültür ortamına FSH ± T eklenmesinin immatür germ hücrelerinin gelişmesini sağladığı, yuvarlak spermatidlerin kuyruk çıkardıkları bildirimiştir. Buna dayanarak, ICSI/TESE öncesinde 3 gün hastaya HMG/FSH verilerek hem bu maturasyonun in vivo oluşturulmaya çalışılması hem de spermin/testis dokusunun laboratuvarda hazırlanması sürecinde FSH uyarımına maruz bırakılması uygun görülebilir. Kendi gözlemlerimiz TESE/ICSI öncesi 3 kez, gün aşırı 150 IU FSH/HMG kullanılmasının etkin bir uygulama olduğunu önermektedir.
Testiküler stimülasyona başlanmış ise, sonuç alınana kadar devam edilmelidir. Eldeki veriler en fazla 6 ay kullanıldığı yönündedir. Bu süre spontan gebelik beklenmesi durumunda kabul edilebilir. En fazla 6 ay içerisinde spontan gebelik elde edilememiş ise tedavi kesilmeden üremeye yardımcı teknikler (IUI, ICSI) uygulanmalıdır. Tedavi kesildiğinde sperm kalite ve kantitesi eski değerlerine düşebilir. Stimülasyon kalıcı bir tedavi sağlamaz. Bazı çalışmalarda etkisinin 3 ay sürebildiği belirtiliş ise de bu güvenilir bir yaklaşım olmaz. Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce kadının da hazırlanması gerekir. Eğer spontan gebelik sağlanamamışsa hemen takibinde, daha stimülasyon tedavisi devam ederken IUI veya ICSI hazırlıkları tamamlanmış olmalıdır. Aksi takdirde aradan süre geçtikten sonra IUI/ICSI yapılırsa, stimülasyona yeniden başlanması gerekebilir.
Testiküler stimülasyon amacıyla hangi grup ilacın kullanılacağı (FSH/HMG grubu; antiöstrojenler grubu; aromataz inhibitörleri; hCG) bazı testlerle kararlaştırılmalıdır. Eğer T/E dengesizliği endokrinopatisi saptanırsa aromataz inhibitörleri kullanılmalıdır. Bunlarda kanıtlanmamış olmakla birlikte, FSH’nın yüksek olması durumunda da tedavinin verilmesi faydalı olabilir. Leydig hücre fonksiyon bozukluklarında hCG verilebilir. FSH, testosteron ve T/E normalken stimülasyon yapılacaksa antiöstrojenler kullanılabilir. T/E normal olan infertil erkeklerde aromataz inhibitörlerinin kullanımını destekleyen bir veri yoktur. Ama T/E düşük bulunmuşsa esas tedavi aromataz inhibitörleri olmalıdır. GnRH testi kolay bir uygulamadır. Hipofizin GnRH’a yanıt bozukluğu olduğunu ortaya koyar. FSH istenen düzeye çıkamıyordur ya da pulsatilitesi bozulmuştur. Dışarıdan FSH verilmesi bu durumu düzeltebilir.
Yukarıda anlatılan uygulamalar henüz sınırlı sayıda olgu üzerinde çalışılmış olup, kanıtlanmış değildir. Bazıları için karşı görüşler de mevcuttur. Ama fizyopatolojik bakımdan değerlendirildiğinde geçerliliği kabul edilebilir görülmekte. Kendi gözlemlerimiz de bunu destekler niteliktedir. Sonuçların fertilizasyon ve gebelik üzerine etkileri ise geniş serilerden alınacak sonuçları beklemektedir.
6. GENETİK RİSKLER VE DANIŞMANLIK:
1992 yılında ICSI’nin kullanıma girmesiyle birlikte, erkek infertilitesinin tedavisinde de yeni bir dönem başlamış oldu. Daha önce çocuk sahibi olamayan çiftlerin önemli bir kısmında sağlıklı gebelikler başarılabilir hale gelmiştir. Eğer spesifik tedaviler ile başarılı olunamamış ise, ICSI faydalı bir alternatif olarak düşünülmektedir. Bununla birlikte ICSI beraberinde genetik risk faktörlerini de gündeme getirmiştir.
Şiddetli oligozoospermi ve azoospermili erkeklerin önemli bir kısmında neden genetik temele dayanmaktadır. Sıklıkla 3 çeşit genetik bozukluk erkekte infertilite nedeni olabilir: konjenital bilateral vaz deferens agenezine (CBAV) yol açan kistik fibrozis transmembran regülatör (CFTR) gen mutasyonları, Y- kromozom mikrodelesyonları, ve Klinefelter sendromu gibi karyotip bozukluklar. CBAV‘li erkeklerin %80’inde CFTR geninde mutasyona uğramış en az bir allel bulunur. ÜYT’e geçmeden önce hem erkek hem de kadında kistik fibrozis için mutasyona uğramış genlerin araştırılması şarttır. CBAV’li erkeklerin %20’sinde ise CFTR mutasyonu bulunamaz ve bunlar ya tanımlanamamış mutasyonlara sahiptirler ya da farklı bir etyoloji söz konusudur.
Azoospermik erkeklerin %16’sında kromozom anomalileri söz konusu olup, bunun da %13’ünü Klinefelter sendromu oluşturur. Oligozoospermili erkeklerde ise karyotip anomalileri görülme sıklığı %5-6 arasında olup, çoğu otozomal Robertsonian ve resiprokal translokasyonlardır. Somatik karyotip normal bulunmuş olsa bile, hasta yüksek oranda anöploidi taşıyan spermatozoa çıkarabilir. Yapılan çalışmalar, TESE ile elde edilen spermlerde ve şiddetli oligoastenoteratozoospermi olgularında anöploidi ve diploidi oranlarının normallerden yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Böyle spermler kullanılarak yapılan ICSI uygulamaları sonucu doğacak çocuklarda anöploidik doğum riski her zaman akılda tutulmalıdır.
Y kromozom delesyonuna azoospermi olgularının %10-20’sinde, şiddetli oligozoospermilerin ise %5-6’sında rastlanılmaktadır. Bu defektin ICSI ile erkek çocuğa da geçme riski söz konusudur.
Spermatogenezde androjenler, özellikle testosteron esastır. Androjenlerin fonksiyonları androjen reseptörleri tarafından idare edilir. Androjen reseptör geninin 1 numaralı eksonu üzerinde iki tane son derece polimorfik CAG ve GGN mikrosatellit dizeleri bulunur. Kennedy hastalıklı erkeklerde CAG dizesinin tekrar sayısı 40’ı aşmakta olup, neticede androjen reseptör mutasyonu ortaya çıkar. Kennedy hastalığı ise X’e bağımlı bir tür spinobulber musküler atrofi durumudur. İnfertil erkeklerde CAG tekrar sayısı ile sperm sayısı arasında bir ilişkinin bulunabileceği ileri sürülmüş olmakla birlikte aksi veriler de mevcuttur. Her ne olursa olsun, bazı trinukleotid dizelerinin uzaması nöromusküler hastalık, spino-bulber musküler atrofi veya Kennedy hastalığı için risk getirmektedirler. Androjen reseptör geni Xq11-12 numaralı X kromozomu üzerinde bulunduğundan, CAG trinukleotid tekrar dizelerinin Kennedy hastalığını ICSI sonrasında ileri nesillere geçirme riski bildirilmiştir. Bu konunun araştırılarak ailelere bildirilmesi önem gösterir.
İşte bütün bu nedenler göz önüne alındığında, üremeye yardımcı teknikler uygulanacak çiftlerde androlog tarafından erkeğe ait risklerin aileye izah edilmesi ve gerekli testlerin yapılması son derece önemlidir. Aksi takdirde gerek tıbbi gerekse legal bazı sorunlarla karşılaşılabilir.
KAYNAKLAR
1. World Health Organization: WHO semen manual for the examination of human semen and cervical mucus. Cambridge, Cambridge University Press, 1997.
2. Eggert-Kruse W, Bellmann A, Rohr g, tilgen W, Runnebaum B: Differentiation of round cells in semen by means of monoclonal antibodies and relationship with male infertility. Fertil Steril, 58: 1046-1050, 1992.
3. Wolff : Methods for the detection of male genital tracy inflammation. Andrologia, 30 (Suppl 1): 35-39, 1998.
4. Wolff H: The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril, 63: 114-119, 1995.
5. Wolf H, Poltich JA, Martinez A, et al: Leukocytospermia is associated with poor semen quality. Fertil Steril, 53: 528-534, 1990.
6. Turek PJ, Lipshultz LI: Immunologic infertility. Urol Clin North Am, 21: 447-469, 1994.
7. Hill JA, Haimovici F, Politch JA, et al: Effects of soluble products of activated lymphocytes and macrophages (lymphokines and monokines) on human sperm motion parameters. Fertil Steril, 47: 460-465, 1987.
8. Bar-Chama N, Goluboff E, Fisch H: Infection and pyospermia in male infertility: is it really a problem? Urol Clin North Am, 21: 469-475, 1994.
9. Eggert-Kruse W, Pohl S, Naher H, et al: Microbial colonization and sperm-mucus interaction results in 1000 infertile couples. Hum Reprod, 7: 612-620, 1992.
10. Gnarpe H, Friberg J: Mycoplasma and humanreproductive failure. I. The occurrence of different mycoplasmas in couples with reproductive failure. Am J Obstet Gynecol, 114: 727-731, 1972.
11. Busolo F, Zanchetta R: The effect of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum on hamster egg in vitro penetration by human spermatozoa. Fertil Steril, 43: 110-114, 1985.
12. Toth A, Leser ML, Brooks C, et al: Subsequent pregnancies among 161 couples treated for T-mycoplasma genital tract infection. N Eng J Med, 308: 505-507, 1983.
13. Hollanders JMG, Carver-Ward JA: Male infertility from A to Z. Studies in profertility series. vol. 4, p. 27, The Parthenon Pub. New York, 1996.
14. Marshburn PB: The role of antisperm antibodies in infertility. Fertil Steril, 61: 799-811, 1994.
15. Anderson DJ: Cell-mediated immunity and inflammatory processes in male infertility. Arch Immunol Ther Exp, 38: 79-85, 1990.
16. Dimitrov DG, Sedlak R, Nouza K, et al: A quantitativa objective method for the evaluation of antisperm cell mediated immunity in humans. J Immunol Methods, 154: 147-153, 1992.
17. Aitken J, Fisher H: reactive oxygen species generation and human spermatozoa: the balance of benefit and risk. Bioessays, 16: 259-264, 1994.
18. Rolf C, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E: Antioxidant treatment of patients with asthenozoospermia or moderate oligoasthenozoospermia with high-dose vitamin C and vitamin E: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Hum Reprod, 14: 1028-1033, 1999.
19. Suleiman SA, Ali ME, Zaki ZM, el Malik EM, Nasr MA: Lipid peroxidation and human sperm motility: protective role of vitamin E. J Androl, 17: 530-537, 1996.
