İnfertil çiftlerin yaklaşık dörtte üçünde kadına ait bozukluklar söz konusudur. Üroloğun kadın üreme fizyolojisi, kadın infertilitesi nedenleri ile bu problemlerin tanı ve tedavi yaklaşımları konularında da genel bir bilgi birikimi olmalıdır. Kadında en sık karşılaşılan hastalıklar; olguların yaklaşık %30’unda ovulasyon bozuklukları, %25’inde tubal anormallikler, %5’inde endometriyozis ve %4 oranlarında da servikal mukus bozuklukları ile hiperprolaktinemidir. Kadında yaklaşım erkektekine benzer; detaylı bir hikaye, fizik muayene ve bunu takip eden uygun testlerden oluşur.
Ovulasyonun Değerlendirilmesi
Menstural siklusların düzenli olarak 21 ile 35 gün arasında sürüyor olması, ovulasyonun varlığına işaret ederken, düzensiz sikluslar ovulasyon disfonksiyonunu düşündürür. Bazal vücut ısısı takipleri ve midluteal faz serum progesteron düzeylerinin tespiti, ovulasyon olduğunu belirler. Her ne kadar bazal vücut ısısı takibi ovulasyonun gerçekleştiğini belirlemekteyse de, ovulasyon zamanını saptamak için kullanılmaz. Üriner ya da plazma lüteinize edici hormon (LH) düzeyleri ve transvajinal ultrasonografi ile follikül takibi ovulasyon zamanının saptanmasında daha etkili metotlardır.
Ovulasyonun yeterliliğini ve sıklığını saptamak için genellikle bu metotlar birlikte kullanılarak çok sayıda siklus takibi yapılır. Normalde bazal vücut ısısı takiplerinde, ovulasyonu takiben 12-15 gün boyunca en az 0.4oF ısı artışı gözlenir. Bu yükselmeden önce ısıdaki düşme ovulasyon zamanı ile uyumludur. Ama bu düşüşü ovulasyondan önce belirlemek daha zordur. Luteal faz defektleri; vücut ısısındaki yükselmenin 11 günden daha az sürmesi, faz-dışı endometrium biyopsi bulguları ve anormal midluteal progesteron seviyesi ile karakterizedir. Serum progesteron ölçümü midluteal dönemde alınır. Yeterli progesteron seviyesinin oluşabilmesi için ovulasyona ve corpus luteum fonksiyonuna ihtiyaç vardır. Endometriyum biyopsisi genellikle beklenen mensturasyon zamanından birkaç gün önce yapılır. Bir luteal faz defektini teşhis etmek ve ovulasyonun olduğunu ispatlamak için kullanılır. Over ultrasonu ise ovulasyondan önce yapılır ve follikül gelişimi ile oosit atılımını değerlendirmede kullanılır. Ovulasyon zamanını saptamada over ultrasonu sıklıkla üriner LH testiyle birlikte istenilir.
Ovulasyon bozukluklarında tedavi seçimi, altta yatan nedene bağlıdır. En sık kullanılan tedavi yöntemi klomifen ya da gonadotropinler gibi ilaçlarla ovulasyon indüksiyonu yapılmasıdır.
Fallop Tüplerinin Değerlendirilmesi
Tubal hastalıklar; pelvik inflamatuvar hastalık, endometriyozis, geçirilmiş abdominal inflamasyon ya da ameliyatlardan sonra gelişebilir. Tubaların lümenini ve uterus kavitesini görüntülemek için, serviksten kontrast madde enjekte edilerek histerosalpingografi yapılır. Bu teknik ile uterus kavitesinin normal olduğu ve fallop tüplerinin açıklığı ortaya konmuş olur. Histerosalpingografi, fertilize olmuş ovumu radyasyona maruz kalmaktan korumak amacıyla sıklıkla mensturasyon siklusunun erken folliküler fazında yapılır. Hem yağ- hem de su-bazlı kontrast maddeler kullanılır. Her ne kadar yağ-bazlı histerografi çalışmasını takiben bulunulan cinsel ilişkilerle daha yüksek gebelik oranları elde edildiğine dair sınırlı sayıda veri bulunmaktaysa da, bu konu halen tartışmalıdır.
Histerografide, kornuların spazmı proksimal tubal obstrüksiyonu taklit edebilir. Tubal obstrüksiyonun ileri araştırması için sıklıkla laparoskopi yapılmasından dolayı, obstrüksiyon tanısını kesinleştirmek amacıyla iki ayrı salpingografi yapılması önerilir. Eğer daha önceki testler uterus leomiyomu, pelvik yapışıklıklar veya endometriyozis gibi pelviste patolojik bir olayı düşündürmekteyse yine laparoskopi yapılabilir. Her ne kadar diğer bütün tetkiklerin normal bulunması durumunda laparoskopi sıklıkla yapılmaktaysa da, bazı kanıtlar böyle olgularda anlamlı bir patoloji bulma olasılığının düşük olduğunu önermektedir. Tubal patolojiler ya cerrahi onarım ya da IVF ile tedavi edilirler.
Yukarıda tanımlanan kadına ait testlerin ve uygulamaların genellikle mensturasyon siklusunun belirli dönemlerinde yapılması gerektiğinden, kadının değerlendirilmesi erkeğinkinden daha uzun zaman alır. Tedaviyi planlarken kadının yaşının da göz önüne alınması önemlidir. 35-39 arası yaş grubunda gebelik oranları daha hızlı düşüş gösterir. Çoğu fertilite merkezleri 35 yaş üzeri kadınlarda klomifen challenge testi yaparak ya da erken folliküler fazda follikül stimüle edici hormon (FSH) ve östradiol düzeylerine bakarak over rezervi azalmış hastaları ayırt ederler. Böyle bir yaklaşımla, kadının 40 yaşına yaklaştığı çiftlerde daha agresiv, daha gençler de ise daha yavaş, basamak basamak doz ayarlamasının yapıldığı tedavi şemalarının önerilmesi genel bir kanıdır. Kadına ait temel değerlendirme sonuçları hakkında bilgi sahibi olan ürolog, hem erkeğe hem de kadına ait infertilite faktörlerini bilerek, çifte daha bilinçli olarak en uygun tedaviyi sunabilir.
