Azoospermiye erkeklerin %1’inde, infertilite için araştırılan erkeklerin ise %10-15’inde rastlanılmaktadır. Obstrüktif etyolojide olanların tamamında cerrahi yolla sperm elde edilebilirken, spermatogenezde bir bozulmanın eşlik ettiği nonobstrüktif olguların ise ancak yarısında sperm bulunabilmektedir.
Bu çalışmada obstrüktif ve nonobstrüktif azoospermi olgularında, testis ya da epididimden alınan spermler ile yapılan ICSI sonuçları ile, taze ya da dondurulup-çözünmüş spermlerin ICSI sonuçları literatür bulguları dikkate alınarak bir meta-analiz raporu şeklinde değerlendirilmektedir.
Sperm kaynağını değerlendirmede 10 çalışma (734 siklus, 677 embriyo transferi); etyolojiyi değerlendirmede 9 çalışma (1.103 siklus, 998 embriyo transferi) ve sperm dondurmayı değerlendirmek içinse 17 çalışma (1.476 siklus, 1.377 transfer) çalışmaya alınmakta. Aşağıda bu çalışmadan elde edilen klinik sonuçlar özetlenmiştir.
Obstrüktif azoospermi tedavisinde, testislerden sperm elde edilmesine bağlı inflamasyon, hematom, devaskülarizasyon ve serum testosteronunda düşme gibi komplikasyonlar göz önüne alındığında, epididimal sperm aspirasyonu seçilecek ilk yöntem olarak görülmektedir. Eğer epididim aspirasyonu ile sperm elde edilemez ise alternatif olarak testislerde aranır.
Nonobstrüktif nedenli azoospermisi olan çiftlerde skrotal eksplorasyon sonucu sperm bulma şansının az, bulunursa fertilizasyon ve gebelik oranlarının da düşük olduğu belirtilmelidir.
Obstrüktif azoospermi olgularında dikkatli bir epididimal aspirasyon yapılabildiyse, dondurulmuş-çözünmüş spermler de taze spermler kadar etkilidir. Dolayısıyla, skrotal eksplorasyona giren her olguda dondurarak saklamak üzere aspirasyon planlanması avantajlı görülmektedir.
Azoospermi etyolojisi klinik sonuçları etkileyebileceği için bir obstrüksiyondan şüpheleniliyorsa tanısal amaçlı skrotal eksplorasyonu öneriyoruz. Bu sırada epididimlerden sperm aspire edilip, dondurularak saklanılabilir.
Özel bir gereksinim yoksa, epididimlerden taze sperm elde edilmesini öneren ne istatistiksel ne de bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır. Kendi verilerimize dayanarak, eş zamanlı sperm elde edilmesi rekonstrüksiyonun yapılabileceği ve ileri kadın yaşı gibi gecikilmemesi gereken durumlarla sınırlıdır. Bu durumda skrotal eksplorasyon sırasında rekonstrüksiyon da yapılır, aynı zamanda elde edilen sperm ICSI’de kullanılır.
Cerrahi yolla elde edilen spermlerin prognozu çok açık değildir. Meta-analizler, dondurulmuş motil spermlerin kullanılmasının klinik ya da devam eden gebelik oranlarını bozmadığını göstermektedir. Nonobstrüktif azoospermide sperm elde etme değerlerinin düşük kalması, tanısal testiküler eksplorasyon ve biyopsi alınmasını doğru bir seçim yapmaktadır.
Meta-analiz sonuçlarımıza göre, şayet dondurma için iyi kalitede yeteri kadar sperm elde edilebilmişse, sonuçlarda istatistiksel bir değişiklik yapmaksızın, dondurulup-çözünmüş spermler kullanılarak ICSI planlanabilir. Elde edilen sperm dondurulup saklanmak için yetersiz ise daha önce hastayla konuşularak, başarısız kalındığında donör spermi kullanmak üzere, eş zamanlı sperm elde edilmesine geçilebilir.
Nonobstrüktif azoospermili erkeklerde taze ve dondurulmuş-çözünmüş testiküler spermleri karşılaştıran iki çalışma fertilizasyon ve gebelik sonuçlarında anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Buna rağmen, epididimal spermlerde eş zamanlı sperm elde edilmesinin minimal rolü dikkate alındığında, bu sonuçlardan bir kanıya varmak güçleşmektedir. Burada tartışma nonobstrüktif etyolojili erkeklerde testiküler yoldan sıklıkla motilitesi ve morfolojisi kötü az sayıda sperm elde ediliyor olmasının yanı sıra sperm dondurma-çöme işleminin teknik güçlüklerinden kaynaklanmaktadır. Diğer yandan, testiküler sperm kullanıldığında devam eden gebelik oranlarının dondurmadan etkilenmeyip, implantasyonun anlamlı derecede bozulması da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle eş zamanlı (donör ya da önceden dondurularak saklanan spermlerle) veya dondurulmuş-çözünmüş testiküler spermlerin kullanıldığı planlanmış siklusa karar verilmesi ürolog, jinekolog ve embriyoloğun ortak kararına dayandırılarak yapılmalıdır.
Sonuç olarak bu meta-analiz, testislerden cerrahi yolla sperm elde edilmesinde azoospermi etyolojisinin ve dondurma-çözünme işleminin ICSI sonuçları üzerinde etkisi bulunduğunu, etyoloji aynı ise sperm kaynağının bir önemi olmadığını ortaya koymaktadır.
Kaynak: Fertility and Sterility, 82(3), 691-701, 2004
James D. M. Nicopoullos, M.B.B.S.,a Carole Gilling-Smith, Ph.D.,a
Paula A. Almeida, Ph.D.,a Julian Norman-Taylor, M.R.C.O.G.,a Ian Grace, B.Sc.,b and
Jonathan W. A. Ramsay, M.S.a,c
Assisted Conception Unit, Chelsea and Westminster Hospital, London, United Kingdom
