PROSTATİT

PROSTATİT
Güncel sınıflandırması ve algoritmik tedavi yaklaşımları

Prof.Dr. Kaan AYDOS

Son epidemiyolojik çalışmalar ortaya koymuştur ki, sıklık, prevalans ve doktora müracaat etme bakımlarından prostatitler de artık bir prostat kanseri ya da benign hiperplazisi kadar önem taşımaktadır. Gerçektende erkek sağlığının bir major problemi halindedir. Rastlanılma sılığı %5 ile %8 arasında değişmektedir. 1990’da Amerika’da bir yılda prostatit tanısı konan olgu sayısı 2 milyon olarak bildirilmiştir. Bu üroloji vizitlerinin %8’ini oluşturmaktadır. Bir üroloğun proatatit tanısı koyduğu olgu sayısı ise yılda ortalama 100 ile 132 arasında değişmektedir. Bunlarında %38’ini yeni hastalar oluşturmaktadır. Diğer yandan, henüz kayıtlara prostatit tanısı geçmemiş ama prostatit semptomları olan önemli bir kısım erkeğin de bulunduğu tahmin edilmektedir.

ETYOLOJİ

Çoğu prostatit olgusunda etyoloji, patogenez ve fizyopatoloji bilinmemektedir. Akut bakteriyal prostatit aşağı üriner sistemin iyi tanımlanmış bir enfeksiyoz hastalığı olup, kronik prostatit sendromlarından tamamen farklı bir durumdur. Sendromun kronik formu olası bir enfeksiyoz veya nonenfeksiyoz prostatik inflamasyondan kaynaklanıyor olabilir ya da noninflamatuvar bir proçestir. Ama değişik prostatit sendromlarını kesin çizgilerle birbirinden ayırmak her zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle kronik prostatitli hastaların klasifikasyonu da değişmiştir ve ileride tanı ve tedavi stratejilerinde daha düzelmeler sağlayacağı düşünülmektedir.

Tablo. NIH’e göre prostatit sınıflandırması ve tanımları.

Akut prostatit

Akut bakteriyal prostatit tüm prostat glandının bilinen bir üropatojene bağlı olarak generalize akut enfeksiyonudur. Aynı bakteriler asemptomatik sistoüretritler ve sıklıkla bakteriyemi, hatta septisemide de bulunabilir. Eğer tedavi edilmezler ise hayatı tehdit eden bir septisemi ya da prostat absesinin gelişimine yol açabilir.

Kronik prostatit

Değişik kronik prostatit sendromlarının patogenezinde, prostat sekresyonunda (EPS), prostat masajı sonrası idrarında (Post-M veya VB3) ya da semende klinik olarak bakteri ve lökositozun gösterildiği enfeksiyon ve prostatik inflamasyon bulunabilmektedir. Ancak kronik prostatitlerde bakteriyal bir enfeksiyonun veya prostatik inflamasyonun varlığı gösterilmeyebilir de. Kronik prostatitin etyoloji ve patogenezinde değişik mekanizmalar sorumlu tutulmuştur.

Disfonksiyonel yüksek basınçlı miksiyon

Çok sayıda araştırıcı prostatit semptomlarıyla birlikte görülen ağrının ve bunu takip eden irritatif ve obstrüktif miksiyon semptomlarının anatomik ya da fizyolojik aşağı üriner sistem obstrüksiyonlarından kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu defekt basit bir mesane boynu problemi olabileceği gibi, detrusor sfinkter dissinerjisinden veya uretra darlığından ya da disfonksiyonel miksiyon örneği gibi daha şüpheli bir durumdan da kaynaklanıyor olabilir.

İntraprostatik kanallara reflü

Özellikle inflamatuvar kategoride olanlar başta olmak üzere, prostatitli erkeklerde prostat içi kanallara idrar reflüsü söz konusudur. Reflü olması için yüksek basınçlı türbülan idrar akımı ile birlikte anatomik değişikliklerin birlikte bulunması gerekmektedir. Ancak bu henüz kesin ispatlanmış değildir.

Mikrobiyolojik etyoloji

Prostat sekresyonları içinde (EPS, VB3, Post-M, ejakulat) uretral idrar (VB1) ve orta idrar (VB2), masaj öncesi idrar (Pre-M)’a göre daha yüksek konsantrasyonda bakteri bulunabilir. Prostat içinde bakteri bulunma durumunun gerçek miktarı tam olarak ortaya konmuş değildir. E. Coli gibi bilinen üropatojen bakteriler ile birlikte olan prostatit olgularında her hangi bir antibiyotiğe alınan yanıtlarda değişikler gösteriyor olması prostatit etyolojisinde bakterinin primer etken olmasını şüpheye düşürmektedir. Ayrıca prostatik inflamasyonun patojen bir bakteri ile birlikte bulunup bulunmadığının bilinmesi de çok önemlidir. Başka bakterilerin varlığının da etken olabileceği unutulmamalıdır.

Prostatitte sıklıkla rastlanılan bakteriler şunlardır:

Bilinen patojenler: gram negatifler (E. Coli, klebsiella, psödomonas gibi enterobakterler, vd.)

Prostat için olası patojenler: gram pozitif enterokoklar (staphylokokus aureus gibi), koagulaz negatif stafilokoklar, klamidya, ureaplazma, anaeroblar, candida, trikomonas

Nonpatojenler: difteroidler, laktobasil, corynebacterium

Kriptik, kültüre edilemeyen organizmalar: biofilm bakteriler, virüsler, cell wall-deficient bakteriler

Otoimmün nedenler

Mikroorganizma bulunamayan nonbakteriyal prostatit olgularında immünolojik olayların da gelişmiş olabileceği bildirilmiştir. Otoimmün nedenlere bağlı olarak ya da bazı bilinmeyen antijenlerin yol açtığı immünolojik mekanizma ile inflamasyon ortaya çıkabilir.

Kimyasal iritasyon

İdrarın veya içindeki metabolitlerin (ürat gibi) prostat kanalları içine ya da asinilerine reflü olarak inflamasyonu uyarmaları da mümkündür.

Nöromuskuler faktör

Prostatit için inflamatuvar veya noninflamatuvar olsun nöromuskuler bir etyolojinin de sorumlu olabileceği ileri sürülmektedir. Bu sendromlar ile birlikte görülen kronik ağrı şüphesiz ki nöropatik karekterdedir. Bir görüşe göre noninflamatuvar prostatit sendromları bir çeşit sempatik refleks distrofidir. Çünkü, noninflamatuvar prostatitli hastaların semptomları, alt ekstremitelerinde refleks sempatik distrofi bulunan hastaların semptomlarıyla çok yakın benzerlik göstermektedir.

KLİNİK BULGULAR

Akut bakteriyal prostatitte semptomlar tipiktir. Şiddetli alt abdomen, pelvik ve perineal ağrıdan şikayet ederler. Buna obstrüktif ve ağrılı miksiyon yakınmaları da eşlik eder. Bacaklı ateş, bulantı, kusma ve hipotansiyon gibi erken sepsis bulguları bulunur. Prostat şiş ve büyümüş olup, aşırı hassastır. Bu şekilde akut prostatit tanısı sadece klinik muayene ile de konulabilir. İdrar kültürü için idrar örneği, kan sayımı ve kan kültürleri için de kan alınır. Takiben derhal geniş spektrumlu bir antibiyotik başlanılır.

Kronik prostatitlerin klinik belirtileri ise prostatta bakteri ya da prostat sekresyonu veya idrarda inflamasyon bulunsun veya bulunmasın, genel olarak birbirine benzer. Semptomlar dalgalanma gösterse bile sıklıkla uzun sürelidir (en az 3 ay). Ürogenital ağrı ile iritatif ve obstrüktif miksiyon belirtileri vardır. Kronik prostatitte ağrı genellikle perineal ve derin pelvik bölgede lokalizedir. Penis, testis, inguinal bölge, suprapubik, sırt ve ejakulasyon sırasında da ağrı hissedilebilir. Miksiyon yakınmaları genellikle BPH’da olduğu gibi acil miksiyon hissi, pollaküri, noktüri, idrar akımında azalma ve yetersiz mesane boşalması şeklinde ortaya çıkar. Ancak kronik prostatitte disürinin görülme sıklığı BPH’dan daha fazladır.

Kronik prostatit tanısı sadece klinik muayene bulgularına dayandırılarak konulmamalıdır. Bazı hastalarda şiddetli anal sfinkter spazmı bulunabilir. Rekatal tuşe bulgularıda orta dereceden şiddetliye kadar değişebilen hassasiyet gösterebilir. Bazen sadece pelvik bölgede hassasiyet vardır. Rektal tuşe ile prostat muayenesinin amacı analiz için prostat sekresyonu almaya yönelik olmalıdır.

Klasifikasyon

Akut bakteriyel prostatit, kronik bakteriyel prostatit, abakteriyel prostatit ve prostatodina şeklinde klasik sınıflandırma faydalı olmakla birlikte, bazı yönleriyle yanıltıcıdır. Belirgin bir prostatik patolojisi bulunmadığı durumlarda hasta ya da doktor, %50 olguda kesin olarak bir prostat hastalığını tanımlayacak şekilde semptomları ifade edip, yorumlayamamaktadırlar. Buna açıklık getirmek üzere NIH (National Institutes of Health) Bethesda, Maryland’da prostatit konusunda bir konsensus toplantısı düzenledi ve burada, prostatit araştırmaları konusunda yeni ufuklar açmak amacıyla detaylı yeni bir klasifikasyon sisteminin yapılması konusunda karar alındı.

Prostatitler için yeni NIH klasifikasyon sistemi 3 ana kategori içermektedir. Burada özellikle bilimsel çalışmalar ve klinik pratiğinde daha esnek çalışma kolaylığı sağlayacak parametrelere de yer verilmiştir.

Kategori III kronik pelvik ağrı sendromu kategorisi olup, hastaların çoğu bu gruba girmektedir. Bu hastaların pelvik bölgede 3 aydan fazla süren ağrı ya da rahatsızlık (ürogenital ağrı veya rahatsızlık) yakınmaları bulunur. Ayrıca değişik derecelerde miksiyon ve cinsel problemler de eşlik eder.

Kronik pelvik ağrı sendromu inflamatuvar (kategori IIIA) ve noninflamatuvar (IIIB) olmak üzere 2 gruba ayrılır.

Birinci International Prostatitis Collaborative Network Workshop, 1998’de bu yeni sınıflandırma sisteminin 3 yıllık sürecini değerlendirmiş ve sonuçta faydalı olduğunu onaylamıştır.

Alt üriner sistemin değerlendirilmesi

Alt üriner sistemde enfeksiyonun lokalizasyonu için bilinen en yagın test Meares-Stamey dört bardak testidir. Ancak bu teknik zahmetli, kısmen maliyetli ve semptomatik tedavi sonrası alınacak yanıtı önceden tahmin ettirmede yetersiz olması gibi nedenlerin yanı sıra yanlış pozitivite ve negativite oranlarının da yüksekliği nedeniyle, gerçek anlamda pratik sayılmamaktadır. Yinede aksi ispatlanıncaya kadar diğer testler için bir gold-standart olarak kalmaya devam etmektedir.

Eares-Stamey testinde önce ilk kısım idrar (uretral idrar VB1) alınır. Arkasından orta idrar (mesane idrarı VB2) alınır. Bunu takiben prostat masajı yapılarak akıntı alınmaya çalışılır (EPS). En son olarak, masaj sonrası yapılan idrar (VB3) toplanır. Her bir örnek mikroskopik değerlendirme ve mikrobiyolojik kültür-antibiyogram çalışmasına alınır.

Nickel, yukarıda tanımlanan yöntemi daha kolaylaştırmak için yeni bir metod önermiştir. Özellikle kategori II’deki kronik bakteriyal prostatitli hastaları daha iyi ayırd etmeye yönelik bu teknik, önceki yöntem ile aynı bilimsel değerde olup daha zahmetsiz ve daha ucuz maliyettedir. Burada, sadece prostat masajı öncesi (Pre-M) ve sonrası (Post-M) idrar örnekleri alınarak mikroskopik ve mikrobiyolojik değerlendirime tabi tutulur. Post-M örnekte Pre-M’e göre daha fazla lökosit ve bakteri çıkması kategori II prostatite işaret eder. Yalnız lökosit görülmesi kategori IIIA olarak değerlendirilir. Ne lökosit ne de bakteri bulunmaması ise kategori IIIB’dir. Burada bazı araştırıcılar önce uretral idrar örneğinin alınmasının uretrit tanısına yardımcı olacağını belirtmişlerse de, uretrit ve prostatit’in birlikte görüldüğü olgularda pozitif VB1 gelmesi, bakteriyal prostatitin yetersiz tedavi edilmesine neden olabilir.

Semptom skorlaması

Kronik prostatit tanımlaması semptomlara dayanmaktadır. Bu nedenle hastalığın şiddeti, progresyonu ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi en iyi olarak, geçerliliği olan gerçekci bir skorlama sistemiyle yapılabilir. NIH tarafından desteklenen Kronik Prostatit Klinik Araştırma Network grubu, kronik prostatitli erkeklerde güvenilir bir semptom ve hayat kalitesi indeksi geliştirerek yayınlamıştır (Tablo). Takiben yapılan çalışmalarda bu skorlamanın geçerliliği gerek hasta gerekse hekim bazında kanıtlanmıştır. Bu sisteme göre kronik prostatitli olgular önce 3 ana gruba ayrılmaktalar: Ağrı (lokalizasyonu, şiddeti, sıklığı), miksiyon (irritatif ve obstrüktif semptomlar) ve hayat kalitesi.

Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi

Kronik prostatit hastanın yaşam kalitesi üzerine kuvvetle tesir eder. Bunu aynen akut miyokard enfarktüsü geçirmiş veya aktif Chron hastalığı bulunan erkeklerin durumuna benzetebiliriz. Bu skorlamada yaşam kalitesini değerlendiren soru hayatınızın kalan kısmını son bir hafta içerisinde hissettiğiniz belirtilerle geçirecek olsanız kendinizi nasıl hissederdiniz şeklinde düzenlenmiş olup, AUA-BPH semptom indeksi için de kullanılmaktadır.

TEDAVİ

Antibiyotikler

Akut bakteriyal prostatitlerin antibiyotik tedavisi ile iyileştikleri bilinmektedir. Ancak kronik prostatitler için tedavi halen tartışmalıdır. Trimethoprim-sulframethoxazole bakteriyal kaynaklı, ya da böyle olduğu düşünülen, kronik prostatit olgularında uzun yıllardan beridir kullanılmaktdır. Ama Trimethoprim-sulframethoxazole tedavisinin uzun dönem sonuçları fazla umut vermemiştir (tedavi başarısı %15 ile %60 arasında değişmektedir). Quinolone tedavisi (norfloxacin, ciprofloxacin, oxofloxacin gibi) ile alınan sonuçlar ve bakteri eradikasyonu oranları daha iyi olmuştur. Ancak rekürrens ve semptomların düzelmesi ile ilgili uzun dönem sonuçları henüz netlik kazanmamıştır. Klamidya, ureoplazma, mantar ve diğer kültüre edilemeyen ajanlar için ampirik antibiyotik kullanımı ile ilgili sınırlı sayıda çalışma mevcuttur.

Analjezikler

Prostatit olgularının çoğunda analjezikler ampirik olarak kullanılmaktadır, ama uzun süreli etkileri konusunda bilgilerimiz çok azdır. Çok ağrılı semptomları olanlarda analjezikler etkisiz kalmaktadır. Trisiklik antidepresanların (amitriptyline gibi) eklenmesi, prostatit semptomlarına eşlik eden ağrının kontrolünde faydalı olabilir.

Antiinflamatuvarlar

Indomethacin ve Nimesulide gibi nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar nonspesifik inflamasyonu olan hastalarda yararlı olabilirler. Sitokin inhibitörleri veya COX-2 inhibitörleri gibi immünmodülatörler de denenebilirse de, bunların önerilebilmsi için daha detaylı araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Miyorelaksanlar

Diazepam ve baclofen gibi ilaçlar kategori IIB kronik pelvik ağrı sendromu grubu olgularda, özellikle sfinkter dissinerjisi veya pelvis tabanı/perineal kas spazmı bulunan hastalarda, bu amaçla kullanılabilir. Yine de detaylı araştırma sonuçları daha kesin fikir verecektir.

Alfa blokürler

Bazı durumlarda prostatitin, intraprostatik kanallar içerisine idrarın reflusu ile birlikte olan (kategori IIIA) veya olmayan (kategori IIIB) miksiyon bozuklukları neticesi geliştiği düşünülmektedir. Mesane boynu ve prostattaki alfa reseptörlerin bloke edilmesiyle idrar akım parametrelerinin düzelmesi, zamanla bazı prostatit semptomlarında hafifleme yapabilir. Fenoksibenzamin, alfuzosin ve terazosin ile yapılan sınırlı çalışmalarda hastalarda %48-80 oranlarında klinik düzelme bildirilmektedir.

5 alfa redüktaz inhibisyonu

Glandüler epitel ile birlikteliği olan proatat inflamasyonu kısmen hormonal kontrol altındadır. Bu nedenle, duktal ve glanduler dokuların regresyonunu sağlayan 5-alfa-redüktaz inhibisyonu (finasterid gibi) idrar akım parametrelerini düzeltmekte ve belki de inflamasyonu da etkilemektedir. Kategori IIIA kronik pelvik ağrı sendromu bulunan kronik prostatit olgularında yapılan bazı sınırlı çalışmalarda finasteridin inflamasyonu, miksiyonu ve ağrıyı etkilediği ortaya konmuştur.

Fitoterapi

Fitoterapinin etkisi genel olarak 5-alfa-redüktaz inhibisyonu, antiinflamatuvar etki, miksiyon parametreleri üzerine etki ya da plasebo şeklinde olabilir. Bunları rutin kullanıma girmesi için geniş çaplı prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Pentosanpolysulfate

Kadınlardaki interstisiyel sistit ile erkeklerdeki kronik prostatit arasındaki benzerlik bazı araştırıcılar tarafından kronik prostatitin yanlış tanı konmuş interstisiyel sistit olguları olduğu şeklinde yorumlanmasına yol açmıştır. Bir çalışmada da pentosanpolysulfate kullanılan kronik prostatitli olgularda başarılı olunduğu bildirilmiştir.

Allopurinol

Prostat içine ürat reflüsünün inflamasyon yapabileceği ileri sürülmüştür. Bu nedenle allopurinol kullanılan bir grup olguda plaseboya göre anlamlı pozitif yanıt alınmış olup, 3 aylık allopurinol tedavisi önerilmiştir. Ama başka çalışmalar bunu desteklememiş olup, kesin kararı daha detaylı araştırmalar verecektir.

Isı tedavisi

Transrektal hipertermi ve transuretral termoterapi yolu ile prostata ısı uygulanması bazı hastalarda uzun dönem takiplerde başarılı sonuçlar vermiştir. Ancak problem bu invazşv yöntemden fayda görecek hasta grubunun seçimidir. Isı tedavisi kronik inflamasyonun (fibrozis gibi) doğal iyileşme sürecini hızlandırıyor veya prostatik sinirleri etkileyerek yada haraplayarak adeta bir intraprostatik sempatektomi yaratıyor olabilir.

Tekrarlayan prostat masajları

Uzun yıllardır prostat masajı prostatit tedavisinde kullanılmıştır. Ancak mikrobiyolojide kaydedilen ilerlemeler neticesi 1960’lardan sonra bu yöntem hemen hemen terk dilmiştir. Ancak son yıllarda, kronik prostatitli hastaların standart medikal tedavilerden fayda görmemeleri nedeniyle bu yöntem tekrar gündeme gelmeye başlamıştır. Tedavi edici etkisinin tıkanmış prostat kanallarının drenajını sağlaması, sirkülasyonunu ve antibiyotik penetrasyonunu düzeltmesi olduğu düşünülmektedir.

Cerrahi uygulamalar

Spesifik bir endikasyonu yoksa, kronik prostatit sendromunun tedavisinde cerrahinin önemli bir etkisi yoktur. Ürodinamik olarak mesane boynu obstrüksiyonu bulunduğu ortaya konan olgularda mesane boynunun transuretral insizyonu faydalı bir uygulamadır. Prostat glandının transuretral balonla dilatasyonu da denenmiştir. Transuretral prostat rezeksiyonu ve hatta radikal prostatektomi (özellikle enfekte taş bulunanlarda) bile önerilmiş olmakla birlikte böyle invaziv tedavilerin faydaları konusunda yeteri kadar kanıt bulunmamaktadır.

Destek tedavisi

Biofeedbeck, relaksasyon ekzersizleri, yaşam tarzında değişiklikler (diyet, spor alışkanlıkları vb.), akapunktur, masaj, meditasyon ve simit minderlere oturmak gibi önlemlerin semptomların azaltılmasında, en azından hastanın hastalığı ile birlikte yaşamaya alışmasında önemli rolü vardır.

Pratik tedavi algoritmi

Aşağıda NIH klasifikasyonuna göre sınıflandırılan hastaların tedavilerinde kullanılabilecek tedavi algortimleri verilmiştir.

Kategori I

Kategori I prostatit olguları en kolay tanı konan, ancak akut özelliği nedeniyle son derece ciddi sonuçları olabilen ve tedavisi nispeten en kolay grubu oluşturur. Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur. İdrar kültürü, kan sayımı ve kan kültürü çalışmaları yapılır. Ciddi obstrüksiyon bulguları varsa ya da rezidü idrar tespit edilmişse travmatize etmeden bir Foley kateter takılarak drenaj sağlanılır. Hastanın rahatsız olması durumunda suprapubik sistostomi temin edilmelidir. 24-36 saat sonra kateter çıkarılır. Derhal, enterokok ve stafilokok gibi gram pozitif bakterileri ve akut prostatitin en sık nedeni olan gram negatif bakterileri de içine alan geniş sperktrumlu parenteral antibiyotiklere başlanılır. Ampisilin ve gentamisin bu amaçla tavsiye edilmiştir. Ancak, diğer rejimler de kullanılabilir.

Çoğu olguda 36-48 saat içerisinde ateş düşer. Düşmeyen ateş olgularında prostat absesinden şüphelenilmelidir. Antibiyotik tedavisine yanıt alınmaması ve prostatta flüktan bir kitlenin hissedilmesi, bunun da transrektal ultrasonografi ile teyid edilmesi abse tanısını akla getirmelidir. Eğer abse tanısı konursa anaerobik etkili antibiyotikler eklenmeli ve derhal abse drene edilmelidir. Transuretral yolla drene etmek daha etkili görülmektedir. Ancak çoğu olguda abse gelişmez ve ateş düşerek hasta oral antibiyotikler verilerek taburcu edilir. Kullanılan antibiyotikler kültür antibiyograma göre düzenlenmelidir. Fluoroquinolonlar (siprofloksasin, ofloxacin vd) veya Trimethoprim-sulframethoxazole 4 hafta süreyle yazılmalıdır. Akut bakteriyal prostatit olguları fazladan tedavi edilebilir ama kesinlikle tedavi yetersiz kalmamalıdır.

Kategori II

Bu kategorideki hastaların prostat sekresyonlarında (EPS, VB3 veya Post-M, ya da ejakulatta) bol patojen bakteri ve kan sayımlarında lökositoz bulunur. Uzun süreli ve tam doz antibiyotik tedavisi gerekir. Tercih edilen antibiyotikler Fluoroquinolonlar (siprofloksasin, ofloxacin vd) veya Trimethoprim-sulframethoxazole’dir. Tedavi süresi olarak 4 – 12 hafta arasında değişik bildiriler olmuşsa da, çoğu hastada optimum süre olarak 12 hafta önerilmektedir. Eğer semptomlar düzelmezse, antibiyotiğe devam etmek ve ilave olarak prostat masajları yapmak, orta derecede başarılı bir uygulama olarak önerilmiştir. Antibiyotik tedavisine rağmen semptomlar artarak devam ederse, uzun süreli supresiv doz antibiyotiğe başlanılır. Rekürrens gelişenlerde ise profilaktik amaçlı düşük doz antibiyotik verilir.

Cerrahi tedavi sadece mesane boynu problemi ya da uretra darlığı olanlarda önerilmelidir. TURP ve radikal prostatektomi için en uygun hastalar prostat sekresyonunda hep aynı bakterinin ürediği hastalardır. Bakterinin gerçekten prostattan ürediğini ortaya çıkarmak için prostat biyopsisi yapılmalıdır. Kronik ve persisten bakteri bulunan prostat taşlarında da radikal TURP veya total prostatektomi düşünülebilir. Ancak hastaya bu girişimlerin olası morbiditeleri (inkontinans ve empotans gibi) ile semptomların iyileşememesi durumları ayrıntılı olarak izah edilmelidir.

Kategori IIIA

Bu kategorideki hastaların prostat araştırmasında (EPS, VB3, Post-M, ejakulat incelemeleriyle) bir üropatojen ya da patojen bakteri ürememiştir ama Pre-M örneğe göre belirgin lökositoz bulunmaktadır. Ancak, tanımlanmamış etyolojisi ve olası bir patojene ya da kriptik kültüre edilemeyen bir mikroorganizmaya bağlı olma olasılığı göz önüne alınarak, antibiyotik tedavisi gerekir. 6 haftalık bir deneme idealdir. Eğer tedaviye yanıt alınırsa bir 6 hafta daha uzatılmalıdır. Klamidya ve ureaplasmayı da kapsayacak şekilde, kategori II için verilen antibiyotikler uygulanabilir. Tedaviye yanıt alınamaması durumunda, obstrüktif semptomları olanlarda alfa-blokürler, anti-inflamatuvarlar ve tekrarlayan prostat masajları ile devam edilmelidir. Masaj yapılacak olgularda kriptik bakterilerin ortama çıkma olasılığına karşı antibiyotik proflaksisi mutlaka eklenmelidir. Finasterid, fitoterapi, pentosanpolysulfate ve yaşam tarzında düzenlemelerden de bazı hastalar fayda görebilirler. Cerrahi girişimlerin faydası olmadığı gibi, morbiditeye ve ağrının devam etmesine yol açabilirler. Morbiditesi ve bir faydası olamayabileceği anlatılan olgularda son çare olarak transuretral yolla termoterapi tedavisi de uygulanabilir.

Kategori IIIB

Bu hastaların toplanan örneklerinde prostata ait ne patojen mikroorganizma ne de lökosit bulunmamaktadır. Her ne kadar bu grupta mikrobiyolojik bir etken geniş çapta söz konusu değilse de, 4 haftalık bir antibiyotik kullanılması denenebilir. Yanıt alınamaması durumunda, prostat glandı ile ilgili olmayan nonbakteriyel nedenlere yönelik tedaviler verilmelidir. Kategori IIIB prostatiti bulunan hastalara üçlü tedavi yaklaşımı tavsiye edilmektedir. Bu tedavilerin bir arada uygulanması gerekir. Üçlü tedavi yüksek doz alfa blokürler (prostata selektivitesi daha az olanlar), analjezikler (kullanım süresi sınırlandırılmış narkotik analjezikler) ve miyorelaksanlardan (diazepam gibi) oluşur. Hastanın hospitalize edilmesi gerekmez ama 2 hafta süreyle evde istirahat etmesi önerilir. Semptomların hafiflemesini takiben narkotik analjeziklerin yerine nonsteroid antiinflamatuvar analjeziklere (kodein ve ibuprofen / acetominophen kombinasyonu gibi) geçilir ve diazepam dozu azaltılarak birkaç hafta sonra kesilir. Alfa blokürlere ise 3 ay ya da daha uzun süre devam edilir. Eğer düzelme sağlanamazsa, biofeedback, relaksasyon ekzersizleri, psikoterapi ve yaşam tarzında düzenlemeler (diyet, sportif faaliyetlerin düzenlenmesi, yumuşak yastıkta oturma gibi) şeklinde konservatif destekleyici tedavi başlanmalıdır. Hasta ve hekim bilmelidirler ki, kategori IIIB prostatit olgularında tedaviden öte semptomlarda azalma ve yaşam kalitesinde iyileşme hedeflenmektedir.

Kategori IV

Klinik olarak prostatit semptomları olmayan bu erkeklerden alınan prostata ait örneklerde (ejakulat, biyopsi ya da ameliyat materyallerinde) sıklıkla inflamasyon bulunmaktadır. Asemptomatik olguların çoğunda tedavi gerekmez. PSA yüksekliği nedeni ile biyopsi yapılıp biyopsi materyalinde inflamasyon gözlenen bazı olgularda biyopsiyi tekrarlamadan önce bir dönem antimikrobiyal tedavi verilmesi gerekebilir. BPH veya prostat kanserli erkeklerde prostat inflamasyonu gösterilmiş ise endoskopik yöntemler ya da cerrahi uygulanmadan önce profilaktik antibiyotik verilmesi konusunda tartışılabilinir. Asemptomatik olup semende inflamasyon saptanan infertil erkeklerde bir dönem antibiyotik kullanılması önerilmektedir.

Sonuç

Prostatit olgularının etyoloji, tanı ve tedavilerindeki görüşler son 3 yıl içerisinde önemli ölçüde değişmiştir. Artık hekimlerin bu hastalardan sakınması gerekmemektedir. İleride yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi ile prostatiti bulunan hastaların daha fazla fayda görecekleri şüphesizdir.

Nickel JC: Prostatitis: evolving management strategies. Urol Clin North Am. 1999: 26: 737-52’den özetlenmiştir.